外科手术后并发呼吸功能不全

1、2021-7-19 1 2021-7-19 2 l外科手术后并发呼吸功能不全是一严重外科手术后并发呼吸功能不全是一严重 的术后并发症，常发生于术前已有轻度的术后并发症，常发生于术前已有轻度 呼吸功能不全或开胸手术及上腹部手术呼吸功能不全或开胸手术及上腹部手术 后的患者，直接威胁着患者术后恢复和后的患者，直接威胁着患者术后恢复和 生存。充分估计到手术对病人打击的程生存。充分估计到手术对病人打击的程 度，严格掌握手术适应征，做好充分的度，严格掌握手术适应征，做好充分的 准备，才能保障手术的安全，尽量避免准备，才能保障手术的安全，尽量避免 术后呼吸并发症的发生。术后呼吸并发症的发生。 2021-7-

2、19 3 l因此，术前正确评估患者呼吸功能，充因此，术前正确评估患者呼吸功能，充 分估计手术可能对呼吸功能带来的不良分估计手术可能对呼吸功能带来的不良 影响以及术中，术后采取适当的措施来影响以及术中，术后采取适当的措施来 防止呼吸功能减退，对提高患者手术后防止呼吸功能减退，对提高患者手术后 生存率是十分重要的一般手术后呼吸生存率是十分重要的一般手术后呼吸 功能喊退，可在手术后立即发生在功能喊退，可在手术后立即发生在1-21-2 天内最严重，积极治疗后数日可恢复天内最严重，积极治疗后数日可恢复。 2021-7-19 4 v通气量减少 ：引起通气量减少的因素为： v1 肌松剂，镇痛镇静剂的残留作用

3、，可抑 制呼吸中枢和呼吸运动 2 胸腹部手术后刀口疼痛，限制病人吸气 量。 2021-7-19 5 3 胸带和腹带的影响，限制呼吸运动幅度 度。 4 肺叶切除直接减少肺的气体交换面积。 5 脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸 肌运动神经而引起通气量不足。 2021-7-19 6 l=术后肺不张 引起局灶性肺不张常见 的原因有： 1 由于麻醉剂和肌松剂的影响，抑制了病 人的咳嗽反射和咳嗽力度，或者由于手 术创口的疼痛刺激使病人畏咳，致使分 泌物潴留气道，堵塞小支气管，造成局 部肺不张。 2 胸廓手术后，限制了肺泡膨胀 2021-7-19 7 3 腹部手术后，肠麻痹造成膈肌上移，压 迫肺底部，造成

4、肺不张。 4 有的病人上腹部手术后，可发生原因不 明弥散性小气道闭陷，出现粟粒状肺不 张这种肺不张在X线胸片上没有任何表 现，但可使肺内分流明显增多 2021-7-19 8 v肺水肿：手术造成心脏功能衰竭，引起 心源性肺水肿，尤其是术前心功能不良 者。 v此外，术中短时间内大量输血、输液也 可促发急性肺水肿和心力衰竭。 v严重颅脑外伤病人或急性颅内压升高病 人可引起反射性神经源性肺水肿。 2021-7-19 9 vARDS 常发生于出血坏死性胰腺炎、休克、体 外循环手术后。 v肺部感染 术前长期吸烟、慢性阻塞性肺疾患、 气管插管、气道分泌物排除不畅、机体抵抗力 下降以及胃内容物误吸入肺，都是引

5、发术后肺 部感染的因素据报道，术后发生单纯呼吸衰 竭的平均死亡率为17%，而合并肺部感染者可 高达60%。 2021-7-19 10 术前的预防措施： 1 对于拟行开胸手术或上腹手术的患者，术前 应进行必要的肺功能测定，特别是那些术前已 有肺部疾患的病人。弄清肺功能减退的性质、 程度，以便有针对性地预防。 2 充分估计手术对患者呼吸功能可能带来的不 利影响，权衡利弊，选择对呼吸影响较小的手 术方式和麻醉方法 3 患有呼吸系统疾病的患者，除急性手术外， 手术前应进行内科治疗，改善肺功能状况 2021-7-19 11 4有吸烟习惯的患者术前2周应禁烟，并进行深 呼吸和咳痰锻炼 5经常发作哮喘的患者

6、，术前给于地塞米松和 解痉药，可以减轻支气管黏膜水肿和支气管痉 挛的程度。待病情稳定后再择期手术。 6对阻塞性肺功能不全患者，术前应用氨茶碱 或其他支气管舒张药，以扩张支气管，增加肺 活量。 2021-7-19 12 l1 麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用 的药物和麻醉方法。 l2 术中尽量避免大出血、休克的发生。 保持足够的灌注压十分重要。 l3 尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯。 2021-7-19 13 1 保持呼吸道通畅，防止误吸。注意术后呕问题。 2 合理吸氧。根据病人情况，决定给予何种方式 的氧疗。 3 患者清醒后，如情况允许应经常变换体位，鼓 励其自行排痰。 4 定时进行血气检查，

7、尤其是对于术前肺功能不 良或者术中对呼吸干扰较大的病人 2021-7-19 14 6 机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于40，以 免造成氧中毒 7 适当地温化、湿化吸入气体，及时消除呼吸道 分泌物，以免引起阻塞性肺不张 8 术后严重腹胀者应行胃肠减压，以降低吸气 阻力。 9 对于有肺大泡或既往有自发性气胸发作的病人， 机械通气压力不能过高，必要时可试用HFJV （高频喷射通气）或HFOV（高频振荡通气）来 增加气体交换量。 2021-7-19 15 10 对于有气道烧伤的病人，初期以防治小气道 闭塞为主，及早行气管切开，局部应用激素、 麻黄索、抗生素等：后期的皮痂，可在支气管 纤维镜下用生理盐水

8、反复冲冼气道，同时用 HMV或HFO来保证气体交换。 11 对于口、颌、面、咽，喉部大手术后的病人， 为了防止渗出物误吸，应早期行气管切开，并 套囊注气，封闭气道。 2021-7-19 16 12 对于巨大颈部肿物的病人，术后应注 意气管软化塌陷的发生，必要时建立人 工气道，以保证安全 13 加强手术后营养物质的供给，增加病 人的抵抗力和免疫力，注意纠正水、电 解质和酸碱平衡失调。 2021-7-19 17 l=术后并发呼吸功能不全治疗的主要手 段是机械通气。 使用机械通气的指征为： 1 呼吸频率过快(35-40次min)或过慢 (50mmHg或吸入40氧后， Pa02仍低于60mmHg者。

9、2021-7-19 18 3患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压 下降较快而对氧疗反应不佳，应高度怀疑 ARDS的发生，应及时辅以机械通气及PEEP治 疗，不必等候典型的肺水肿症状和X线片上 弥漫性浸润性阴影的出现，以免延误抢救时 机 2021-7-19 19 1 对于开胸于术、上腹部手术，因伤口疼 痛而引起呼吸运动障碍的病人，可以采 用较小TV和较快频率的通气方式，但应 给予3-5cmH20的PEEPCPAP来预防肺不 张。注意适度镇痛。 2021-7-19 20 2 对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而 引起的呼吸频率减慢或通气参数不足， 可以给予SIMV、MMV、CSV或PSV辅助呼吸， 并可加用适量的呼吸兴奋剂或麻醉性拮 抗药(如用钠洛酮拮抗吗啡样呼吸抑制； 用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑制；用新斯 的明等拮抗非去极化肌松剂的残留作用 等)。 2021-7-19 21 3 对于肺和气道手术后病人，应避免使用 过多的正压通气和叹息，以免因肺内压 过高而引起手术缝合口破裂。 4 对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢 性呼吸功能不全，应保留气管插管行机 械辅助通气。若估计短时间内不能有效 恢复的病例，应行气管切开。 2021-7-19 22 l5 若发生ARDS，应积极治疗。 v治疗原则：镇静、低潮气、高频