压疮护理之疼痛评估及护理

1、压疮疼痛评估与护理压疮疼痛评估与护理 厚德 博学 精医 济世 压疮的分期压疮的分期 可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（期（Stage ） 期（期（Stage ） 期（期（Stage ） 期（期（Stage ） 不明确分期不明确分期 Unstageable 期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏

2、死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等） 引言引言 据资料统计： 在III和IV压疮患者中约有87.5%的在更换敷料时主诉有疼痛； 84.4%的压疮患者主诉在休息时也有疼痛； 其中 18%疼痛难忍； 50%的压疮患者无论是在更换敷料还是休息时都存在疼痛 。 - 2013版中国压疮护理指导意见 压疮会产生痛感！ 疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤所引起的 不愉快不愉快的感觉和情感体验。 世界伤口愈合协会对伤口疼痛定义为： 与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和 不愉快的经历。 疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响 疼痛是患者最恐惧的症状之一 疼痛得不到缓解： 将令患者感到不适， 并极

3、大影响他们的活动积极性， 与家人和朋友的交往，以及整 体生活质量。 疼痛得不到有效控制： 睡眠的影响、食欲的 下降、免疫力下降 导致疾病进一步发展 导致患者自杀的原因之一 疼痛治疗第一步：疼痛治疗第一步： 评估 发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 主观疼痛评估工具 客观疼痛评估工具 1 1.语言描述评分法 2.视觉模拟评分法 3.数字评分法 4.面部表情评分法 5.长海痛尺 2 行为疼痛评估法 无法交流的患者 功能

4、活动评估法 急性疼痛评估 1.1.语言描述评分法语言描述评分法（Verbal rating scale, VRSVerbal rating scale, VRS） 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛： 能正常生活睡眠 2级 中度疼痛： 适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛： 干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛： 干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛： 严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 2.2.视觉模拟评分法视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VASVisual analogue scale, VAS） 视觉模拟量表 完全 非常疼痛 不痛 无法忍受

5、无痛 疼痛影响睡眠无法入睡剧痛 轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使患者睡眠受到影响-中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛 3.3.数字评分法数字评分法（Numeric rating scale, NRSNumeric rating scale, NRS） 很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些 不舒服的脸；更多些不舒服；想哭； 痛到想流眼泪大哭 11 4.4.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-RevisedFaces Pain Scale-Revised，FPS-R)FPS-R) 目前临床上应用较多的疼痛评估尺目前临床上应用

6、较多的疼痛评估尺 5.5.长海痛尺长海痛尺 我们的疼痛评估尺我们的疼痛评估尺 特殊情景特殊情景 言语交流能力逐渐衰退：老年患者 过于虚弱的患者 麻醉恢复期：残留药物作用 无法做出言语反应 镇静中 14 疼痛的生理反应（各系统，姿势，哭泣，呻吟等）；包括5个子项目，单 项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的成人；不适 用人工气道患者。 行为学疼痛评估工具行为学疼痛评估工具 患者，男，患者，男，8181岁岁 脑梗伴脑梗伴期压疮期压疮 分值分值 项目项目 0 01 12 2 脸部肌肉、表情脸部肌肉放松脸部肌肉紧张，皱眉、 脸部肌肉扭曲 经常或一直皱眉，紧 咬牙床 休息安静、表情安

7、详、肢 体活动正常 偶然有些休息不好， 并改变体位 经常休息不好，频繁 改变体位，如改变头 部、四肢体位 肌紧张肌张力正常，肌肉放 松 肌张力增加，手指或 脚趾屈曲 肌肉僵硬 发声无异常发声偶然发出呻吟声、哼 声、哭泣、或啜泣声 频繁或持续的发出呻 吟声、哼声、哭泣或 啜泣声 安抚满足的、放松的通过谈话、分散注意 力得到了安抚 很难通过抚摸、谈话 得到安抚 行为疼痛评估量表行为疼痛评估量表 功能活动评分法功能活动评分法 Functional activity score FASFunctional activity score FAS 评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时 疼痛对功

8、能活动的影响 主要适用于急性疼痛的评估 FAS评分标准： A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限 应该对所有患 者进行疼痛评估 自我报告是疼痛 评估的金标准 03.对于找不到确切病因 的疼痛，不能简单的归 为患者的心理因素 1. 患者有得到恰 当疼痛评估和治 疗的权利 3.即使没有生理 上的诱因，疼痛 仍可能存在 2.相信患者的主 诉 Description of the contents 4 1 患者主诉出现新的疼痛 3 对于一些长时间存在的 疼痛，如慢性疼痛需要 根据疼痛情况规律地进 行评估 2 镇痛治疗开始

9、前 动态评估动态评估 疼痛疼痛 镇痛治疗措施达到峰值 效果后 如口服药物后1小时、 静脉用药15至30分钟 局部评估局部评估 伤口类型：压疮伤口类型：压疮感染感染 伤口部位：左臀部伤口部位：左臀部 伤口大小伤口大小： 7cm8cm2cm 压疮分期：压疮分期：期压疮期压疮 伤口组织类型：伤口组织类型：100%黄期黄期 渗液：渗液：大量脓性渗液大量脓性渗液 气味：臭气味：臭 潜行：无潜行：无 伤口周围皮肤：浸渍伤口周围皮肤：浸渍 疼痛：疼痛评分疼痛：疼痛评分6分。分。 压疮疼痛的评估压疮疼痛的评估 1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。 2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力

10、。 3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的 恶化或可能存在的感染加以评估。 4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。 1.压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。 2.若患者愿意，鼓励将调整体位作为减轻疼痛的手段。 3.伤口清洗接近人体温度，有利于减轻换药时疼痛感受。 4.更换敷料时，尽量避免使用能够引起疼痛的或引起疼 痛较小的敷料。如果条件允许可以使用含布洛芬类敷料。 (应考虑使用水胶体，水凝胶，藻类敷料，高分子膜材料，泡沫及软硅 胶伤口敷料，来处理疼痛性压疮。推荐使用更换敷料频率较低的伤口 敷料。) 压疮疼痛的管理压疮疼痛的管理 新型辅料的选择新型辅料的选择 藻酸盐银离子:控制 感染 泡沫贴:吸收大量渗液 透明贴：改善微循环， 增强皮肤屏障 油纱:保持伤口湿润环境 清创胶:清除腐烂组织 5.考虑使用非药物疼痛处理方案来减轻压疮相关疼痛。 6.根据世界卫生组织阶梯给药止痛方案，按合适的剂量 按时使用止痛药物来控制慢性疼痛。 7.在任何可能引起疼痛的治疗期间，鼓励患者提出“暂 停”要求。 压疮疼痛的管理压疮疼痛的管理 减轻操作所致的疼痛减轻操作所致的疼痛 1.使用充分的疼痛控制手段，包括额外给予