中医内科学胸痹心痛剖析

1、中医内科学 第二章 心系病症 第一节 心悸 第二节 胸痹心痛 第三节 心衰 第四节 不寐 学习目的 掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不 寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。 学习要点 心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概 念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别 ，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。 心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于 舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之 本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失 养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情 志思维活动异常。依据心的生理功能和

2、病机变化特点 ，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心 系病证。 由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心 系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑 的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如 心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证 、心肝血虚证等。 心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。 心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络 ；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤 痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚 、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者 ，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时 注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼

3、施，脏腑兼顾。 第二节 胸痹心痛 概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】 概述 胸痹心痛的概念： 胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得 卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅， 心前区、膺背肩胛间隐痛、绞痛，历时数秒至数分钟， 经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作；严重 者心痛彻背，背痛彻心，持续不能缓解。 据历代文献记载，胸痹心痛有广义、狭义之分，广 义者范围甚广，可涉及胃脘痛等多种疾病。本节专论由 心之病变引起之狭义胸痹心痛的辨证论治。 胸痹心痛源流： “心痛”病名最早见于五十二病方。 内经对之已有明确

4、论述。 汉代张仲景首先明确提出了“胸痹”病名，并设专篇讨论。将其病因病 机归纳为“阳微阴弦”。治疗方面，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白半 夏汤等十首方剂，以通阳宣痹为主，体现了辨证论治的特点。 宋金元时代有关胸痹心痛的论述更多，治疗方法也颇为丰富。如太平 圣惠方将胸痹心痛并列，收集治疗本病的方剂甚丰，芳香、温通、辛 散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之药相互为用。 圣济总录胸痹门有“胸痹者，胸痹痛之类也胸膺两乳问刺痛， 甚则引背胛，或彻背膂”的记载。 元代危亦林世医得效方提出用苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富了胸 痹心痛的治疗内容。 明清时期，对胸痹心痛的认识有了进一步提高，明代徐用诚玉机微义 中明

5、确提出胸痹心痛既有实证，亦有虚证。王肯堂证治准绳用失 笑散及大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛，清代陈念祖时方歌括 以丹参饮治心腹诸痛，王清任医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛 等，至今沿用不衰。 知识链接 心脏电生理检查方法 广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无 创的体表心电图、运动心电图、Holter监测、食道心电图(食 道调搏)、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括 心内心电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时 刻给予心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心 脏刺激法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏 刺激两种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重

6、要方法， 可以测定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及 揭示其发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾 发生过室性心动过速或者晕厥的病人，也建议做电生理检查 ，以根据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器 (ICD)，预防猝死。 西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌 梗死以及心包炎等疾病，表现胸痹心痛临床特征者， 可参照本节辨证论治。 【病因病机】 胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食不节、情志失 调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。心脉痹阻为其 主要病机。 (一)病因 1寒邪内侵塞邪侵袭，胸阳被遏，气滞血凝，发为本病。素问调经 论日：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去

7、，寒独留，则血凝泣， 凝则脉不通。”诸病源候论心痛病诸候：“心痛者，风冷邪气乘于 心也。”素体胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，亦成胸痹心痛。如医门 法律中寒门言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”类证治 裁胸痹论治亦认为：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹 结也。” 2.饮食不节 恣食肥甘厚味，或嗜烟酒，以致脾胃受伤，运化失健，聚 湿生痰，上犯心胸清旷之区，胸阳不展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸 痹心痛。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病。 3情志失调忧思伤脾，脾运失健，痰浊内生；郁怒伤肝，肝郁气滞， 甚则气郁化火。痰阻气滞，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。如杂病 源流犀烛心病源流日：“总

8、之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗 逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。” 4劳逸失调劳倦伤脾，运化失职，气血生化乏源， 无以濡养心脉，拘急而痛。或积劳伤阳，心肾阳微， 鼓动无力，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹心痛。 5年迈体虚中老年人，肾气自半，精血渐衰。如肾 阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不 振，血脉失于温运，或阴寒痰饮乘于阳位，痹阻心脉 ，发为胸痹心痛；若肾阴亏虚，不能濡养五脏之阴， 心脉失于濡养，拘急而痛。 (二)病机 胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及 肝、脾、肾等脏。心主血脉，心病失于推动，血行瘀 滞；肝病疏泄失职，气滞血瘀；脾虚失其健运，聚生 痰湿，气血乏源；

9、肾虚藏精失常，或肾阴亏损，或肾 阳虚衰，均可引致心脉痹阻而发胸痹心痛。病理性质 为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰， 并可表现气阴两虚、阴阳两虚，甚至阳衰阴竭、心阳 外越；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，又可相互为 病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。一般胸痹 心痛发作期以标实为主，多为痰瘀互结；缓解期以气 血阴阳亏虚为主，心气虚常见。 病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰瘀踞于心胸 ，胸阳痹阻，病延Et久，每可耗气伤阳，向心气不足 或阴阳并损转化；阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气， 病向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，留瘀日久 ，心气痹阻，遏抑心阳。此三者皆因实致虚。心气不 足，鼓动

10、不力，易为风寒邪气所伤；心肾阴虚，津不 化气，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阴阳并损， 阳虚生外寒，寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。 胸痹心痛多在中年以后发生，有缓作与急发之异。其 发展多由标及本，由轻转剧。如治疗及时得当，可获 较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。 若失治误治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸 猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕 发旦死”。 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断 1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘 部、左上臂内侧等部位，呈反复发作或持续不懈，常伴有心 悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。 2胸闷胸痛数分钟至十几分钟可缓解。严重者可见

11、疼痛剧 烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快 ，或脉律失常、厥脱等危候，多属真心痛，可发生猝死。 3多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴 食、感受寒冷而诱发。 心电图(包括动态心电图、标测心电图、运动试验心电图等 )、心功能测定、心肌标记物、血清酶学、冠脉造影等检查有 助于明确诊断。 知识链接 冠脉造影及支架技术 冠脉造影是目前临床诊断冠心病最可靠的微创方法。早在l945年采用 非选择性冠状动脉造影的方法，临床应用受到较大的限制。Sones于1959 年开始应用选择性冠状动脉造影术，经肱动脉切开法，也限制了其广泛 应用。l967年，由Judkins采用Seldinge

12、r技术经股动脉穿刺法行选择性冠 状动脉造影，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可 靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠脉外科搭桥治疗以及冠脉介 入治疗开创了冠心病治疗的新领域。1977年Gruentzig首次报道经皮腔内 冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA)以来，经历三个里程碑分别是单纯球囊成形术、金属裸支架及药 物洗脱支架应用，开拓了冠心病特别是急性心肌梗死治疗的全新局面。 近年来，随着器材不断更新，技术水平不断提高，经桡动脉介入已经成 为常用的路径，使病人更加舒适和安全。 (二)鉴别诊断

13、1.胃脘痛胸痹心痛之不典型者，疼痛可在心下胃脘部，极易 与胃脘痛混淆。但胸 痹心痛多为闷痛，虽与饱餐有关，常在休息、服药后得以缓 解。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴 泛酸、嘈杂、暖气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为 胃痛，应予警惕。 2.悬饮胸痹心痛多为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部 位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历 时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不 解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有 咳嗽、咯痰等肺系证候。 【辨证论治】 【辨证论治】 (一)辨证要点 辨证首先需要分辨标本虚实，本虚瘴区别阴阻气血 亏虚的不同，标

14、实又有瘀血、痰浊、气滞、寒凝等的 不同。其次，要重视疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度 及持续时间在胸痹心痛辨证中的重要性，临床往往根 据疼痛特点即能分辨胸痹心痛一病的虚实标本及病情 轻重。 (二)治则治法 治疗原则为先治其标，后治其本；标实当通，针对气 滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温 通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心 脏阴阳气血之不足，补气温阳、滋阴益肾，尤重补益 心气。对真心痛的治疗，必须辨清证候之重危顺逆， 一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品， 或采用中西医结合治疗。 (三)分证论治 1心脉瘀阻 症状：心胸刺痛，部位固定，入夜尤甚，或心痛彻背，背痛 彻心

15、，或痛引肩背，或伴胸闷心悸，日久不愈。舌质紫黯，或 有瘀斑，脉沉涩或弦涩。 病机析要：瘀血凝涩，心脉不畅，故见心胸刺痛，部位固定 ；血属阴，夜亦属阴，故疼痛入夜尤甚；心脉循行肩背，心气 通于背俞，故或痛引肩背，或心痛彻背，背痛彻心；瘀血阻塞 ，胸阳不振，可伴胸闷心悸。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。 常用川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参、三七化瘀通脉；柴 胡、桔梗、枳壳、牛膝行气活血；当归、生地黄养血活血； 降香、郁金理气止痛。 血瘀轻可用丹参饮活血化瘀，理气止痛；瘀血痹阻较重， 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参；血瘀气滞 并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇等；气虚血瘀，

16、伴自 汗乏力，气短脉弱，可用人参养营汤合桃红四物汤；寒凝血 瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，加桂枝或肉桂 、细辛、高良姜、薤白等，或用人参、附子；若猝然心痛发 作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止 痛之急救之剂。 2气滞心胸 症状：心胸满阉!痍疸阵爨，痛有定处，时欲太息， 遇情志不遂时容易，诱发或加重，或兼胃脘胀闷，得 暖气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。 病机析要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸 满闷，隐痛阵发，痛有定处，且善太息，遇情志不遂 时容易诱发或加重；肝气失疏，脾胃失和，故可兼胃 脘胀闷；暖气或矢气，可使气机暂时得通，故诸症稍 减。 治法：疏肝理气，活

17、血通络。 方药：柴胡疏肝散 常用柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁；川 芎、赤芍活血通脉；木香、降香、檀香、延胡索、枳 实芳香理气。 若兼血瘀，胸闷心痛明显，可合失笑散；肝气郁结 ，日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦 数，可用丹栀逍遥散；便秘严重，加当归龙荟丸以泻 郁火。 3痰浊闭阻 症状：心胸窒闷疼痛，闷重痛轻，多形体肥胖，肢 体沉重，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴倦 怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔白腻 或白滑，脉滑。 病机析要：痰浊闭阻，胸阳不振，故心胸窒闷疼痛 ，闷重痛轻；气阻不畅，故气短喘促；痰浊困脾，脾 气不运，故多体肥胖，肢体沉重，或伴倦怠乏力，纳

18、呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎；痰为阴邪，故遇阴 雨天而易发作或加重。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：瓜蒌薤白半夏汤。 常用瓜萎、薤白化痰通阳，行气止痛；胆南星、竹茹、半夏 清热化痰；人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实 理气宽胸。 痰郁化热，痰黏色黄，大便干，苔黄腻，可用黄连温胆汤； 痰热伤津，加生地黄、麦冬、沙参；大便秘结，加生大黄、桃 仁，或礞石滚痰丸；痰瘀交阻，胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵 发，当合活血化瘀，可选桃红四物汤；痰浊闭塞心脉，猝然剧 痛，可用苏合香丸。 4寒凝心脉 症状：猝然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，形 寒肢冷，面色苍白，甚则冷汗自出，心悸气短，多因 气候骤冷

19、遇风寒而发病或加重。苔薄白，脉沉紧或促 。 病机析要：阴寒凝滞，阳气不运，气机闭阻，故猝 然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，遇风寒易发病 或加重；胸阳不振，故心悸气短；阴寒凝滞，故形寒 肢冷，面色苍白，甚则冷汗自出。 治法：宣痹通阳，散寒止痛。 方药：瓜萎薤白白酒汤合当归四逆汤。 常用桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛 ；白芍、当归、甘草养血活血；枳实、厚朴、通草理气通脉。 若胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短 喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛之重证，当用散寒温通 之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛；若痛剧而四肢不温，冷 汗自出，

20、即舌下含化苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开 窍。 寒为阴邪，易伤阳气，故寒凝心脉证临床常伴阳虚之象，宜配合温 补阳气之剂，以取温阳散寒之功，不可一味辛散寒邪，以免耗伤阳气之 虞。 5气阴两虚 症状：心胸隐痛，时发时止，心悸气短，动则益甚 ，伴倦怠乏力，声音低微，易汗出。舌淡红，胖大边 有齿痕，少苔或无苔，脉虚细缓或结代。 病机析要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞，故见 心胸隐痛，时发时止；心脉失养，则心悸不安；气虚 则见气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声音低微，易汗 出等。 治法：益气养阴，活血通脉。 方药：生脉散合人参养营汤。 常用人参、黄芪、炙甘草大补元气，通利经脉；肉 桂温通心阳；

21、麦冬、玉竹滋养心阴；五味子收敛心气 ；丹参、当归养血活血。 偏于气虚，可用生脉散合保元汤；偏于阴血虚，可 用生脉散合炙甘草汤；心脾两虚，纳呆、失眠，加茯 苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁 收敛心气，养心安神。 6心肾阴虚 症状：心痛憋闷心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头 晕耳鸣，口干便秘。舌红少津，脉细数或促代。 病机析要：水不济火，虚热内灼，则见虚烦不寐，盗 汗，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘等；心失所养， 血脉不畅，则见心痛憋闷，虚烦不寐，心悸等。 治法：滋阴清火，养心和络。 方药：天王补心丹 常用生生地黄、玄参、天冬、麦冬滋阴降火；人参、炙甘草 、茯苓补益心气；柏子仁、酸枣仁、

22、五味子、远志交通心肾， 养心安神；丹参、当归、白芍、阿胶滋养心血而通心脉。 若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津，可用 黄连阿胶汤合酸枣仁汤；若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝 软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮。 7心肾阳虚 症状：胸闷气短，心悸而痛，动则更甚，自汗神倦 ，畏寒蜷卧，四肢欠温或水肿，面色白，唇甲淡白 或青紫。舌质淡胖或紫黯，苔白或腻或水滑，脉沉细 或沉微。 病机析要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行 瘀滞，故胸闷气短，心悸而痛，动则更甚；心肾阳虚 ，神、筋失所养，故白汗神倦，畏寒蜷卧，四肢欠温 或肿胀；面色白，唇甲淡白或青紫，为阳气虚衰， 瘀血内阻之明征。 治法：温补阳气，振奋心阳。 方药：参附汤合右归饮。 常用人参大补元气，附子温补真阳，肉桂振奋心阳， 炙甘草益气复脉，熟地黄、山茱萸、淫羊藿、补骨脂 温养肾气。 肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，水肿、喘促 、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子； 阳虚欲脱，四肢厥逆，用四逆加人参汤；阳损及阴， 阴阳两虚，可加麦冬、五味子。 知识拓展。 慢性稳定性心绞痛治疗新理念与主要方法 1.药物治疗 治疗目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺 血发作，改善生活质量。此外，应积极处理危险因素。改善预后的药物 ，如：阿司匹林、氯吡格雷、p受体阻滞剂、调脂治疗