六月份护理查房

1、尿毒症护理查房尿毒症护理查房 血液净化中心血液净化中心 余余姌姌 尿毒症尿毒症 急性或慢性急性或慢性肾功能衰竭晚期肾功能衰竭晚期，病，病 人体内人体内水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分，肾脏内分 泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄 积，从而引起一系列积，从而引起一系列全身中毒全身中毒症状。症状。 神经系统神经系统 头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退 烦躁不安、肌肉颤动、抽搐烦躁不安、肌肉颤动、抽搐 表情淡漠、嗜睡和昏迷表情淡漠、嗜睡和昏迷 消化系统消化系统 食欲不振或消化不良食欲不振或消化不良 厌食

2、，恶心、呕吐或腹泻厌食，恶心、呕吐或腹泻 心血管系统心血管系统 心力衰竭心力衰竭 ，心律失常和心肌受损，心律失常和心肌受损 无菌性心包炎无菌性心包炎 呼吸系统呼吸系统 呼吸慢而深呼吸慢而深 呼出的气体有尿味呼出的气体有尿味 肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化 皮肤皮肤 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 物质代谢障碍物质代谢障碍 糖耐量降低糖耐量降低 负氮平衡负氮平衡 高脂血症高脂血症 分期分期 特征特征 GFRGFR水平水平 防治目标防治目标- -措施措施 （ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2） 1. 1. 肾损害伴肾损害伴GFRGFR正常或升高正常或升高 90 C

3、KD 90 CKD诊治；缓解症状；诊治；缓解症状； 延缓延缓CKDCKD进展进展 2 2 肾损害伴肾损害伴GFRGFR轻度降低轻度降低 606089 89 评估、延缓评估、延缓CKDCKD进展进展 降低患病危险；降低患病危险； 3 GFR3 GFR中度降低中度降低 303059 59 减慢减慢CKDCKD进展；进展； 评估、治疗并发症评估、治疗并发症 GFRGFR重度降低重度降低 151529 29 综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备 5 ESRD5 ESRD（终末期肾病）（终末期肾病） 15 15 尿毒症，需及时替代治疗尿毒症，需及时替代治疗 美国美国KDOQIKDOQI专家组对专家组

4、对CKDCKD分期方法的建议分期方法的建议 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR) -(GFR) -单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为 125ml/min125ml/min左右。左右。 高血压病高血压病糖尿病糖尿病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 肾移植肾移植 腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析 终末期肾病终末期肾病 肾小球肾间质纤维化肾小球肾间质纤维化 蛋白尿蛋白尿 间质性肾炎间质性肾炎 心血管疾病心血管疾病 高血压高血压 血液透析血液透析 定义：利用弥散、超滤和对流原定义：利用弥散、超滤和对流原 理清除血液中有害物质和过多水分，是最常见的肾脏理清除血液

5、中有害物质和过多水分，是最常见的肾脏 替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒。替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒。 护理查房护理查房 2014-05-012014-05-01入院入院 王莹王莹 女女 4141岁岁 简要病史简要病史 患者因患者因“浮肿七月，胸闷一月浮肿七月，胸闷一月”入院，患者七月前发现尿中入院，患者七月前发现尿中 明显泡沫，眼睑浮肿，血压明显泡沫，眼睑浮肿，血压170/110mmHg170/110mmHg，未重视，一月前自觉尿，未重视，一月前自觉尿 中泡沫增多，胸闷气喘，查大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能：中泡沫增多，胸闷气喘，查大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能：

6、 BUN:48.53mmol/lBUN:48.53mmol/l，scr:1158umol/l,scr:1158umol/l,明确诊断为明确诊断为“慢性肾脏病第慢性肾脏病第5 5 期，肾性高血压，肾性贫血期，肾性高血压，肾性贫血”。行右股置管术后长期行血液透析。行右股置管术后长期行血液透析 治疗，治疗，3 3次次/ /周，每次周，每次4 4小时，同时辅以纠正贫血，降血压，一般情小时，同时辅以纠正贫血，降血压，一般情 况尚可，体重恒定。况尚可，体重恒定。 初步诊断初步诊断： 1 1 慢性肾脏病第五期（尿毒症）慢性肾脏病第五期（尿毒症） 2 2 肾性贫血肾性贫血 3 3 肾性高血压肾性高血压 诊疗计

7、划诊疗计划 予查血常规，常规血液透析，生化，培养，影像予查血常规，常规血液透析，生化，培养，影像 学检查，给予促红素纠正贫血，氨氯地平降血压，学检查，给予促红素纠正贫血，氨氯地平降血压， 复合辅酶保护残余肾功能，左卡尼汀补充肉毒碱。复合辅酶保护残余肾功能，左卡尼汀补充肉毒碱。 2014-05-12014-05-1 护理诊断护理诊断 知识缺乏知识缺乏 与与缺乏血液透析相关知识有关缺乏血液透析相关知识有关 护理目标护理目标 一周后患者能够掌握血液透析相关知识一周后患者能够掌握血液透析相关知识 护理措施护理措施 1. 1. 对待患者热情，取得信任，对待患者热情，取得信任， 2. 2. 告知血液透析的

8、流程告知血液透析的流程， 3. 3. 介绍血液透析原理等相关知识。介绍血液透析原理等相关知识。 2014-05-8 2014-05-8 护理评价护理评价 患者能说出血液透析相关的知识患者能说出血液透析相关的知识 2014-05-03 2014-05-03 护理诊断护理诊断 有再次感染的危险有再次感染的危险 与血液透析有关与血液透析有关 护理目标护理目标 住院期间得到有效监测，不发生感染住院期间得到有效监测，不发生感染 护理措施护理措施 （1 1）养成良好的卫生习惯，保持局部干、清）养成良好的卫生习惯，保持局部干、清 洁。洁。 （2 2）血液透析患者的导管一般不宜另作他用，）血液透析患者的导管一

9、般不宜另作他用， 如输液、抽血等。如输液、抽血等。 （3 3）护士行血液透析操作时要注意无菌操作。）护士行血液透析操作时要注意无菌操作。 2014-05-17 2014-05-17 护理评价护理评价 患者体温正常，透析管周围无发红，未患者体温正常，透析管周围无发红，未 发生感染。发生感染。 2014-05-3 2014-05-3 护理诊断护理诊断 意外事件的可能意外事件的可能 与血液透析管滑脱有关与血液透析管滑脱有关 护理目标护理目标 2 2天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项 护理措施护理措施 1.1.观察患者的病情变化加强宣教观察患者的病情变化加强宣教 2.

10、2.防止患者拔管，妥善固定透析管。防止患者拔管，妥善固定透析管。 3.3.进行血液操作时，动作轻柔，避免牵拉。进行血液操作时，动作轻柔，避免牵拉。 2014-05-17 2014-05-17 护理目标护理目标 2天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项，天后患者自诉预防管路滑脱的注意事项， 到出院为止，未出血管道脱落现象。到出院为止，未出血管道脱落现象。 2014-05-01 2014-05-01 护理诊断护理诊断 体液过多体液过多 水肿水肿 与低蛋白血症有关与低蛋白血症有关 护理目标护理目标 维持正常的液体平衡维持正常的液体平衡 护理措施护理措施 1. 1. 透析过程中，密切观察患者的生命体征透析

11、过程中，密切观察患者的生命体征 及患者的反应。及患者的反应。 2. 2. 控制水钠的摄入，定期复查电解质。控制水钠的摄入，定期复查电解质。 3. 3. 指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食。指导患者进食低盐低脂优质蛋白饮食。 4. 4. 监测出入量，保持液体出入量的平衡。监测出入量，保持液体出入量的平衡。 2014-05-15 2014-05-15 护理评价护理评价 患者住院期间体重恒定，水肿减轻患者住院期间体重恒定，水肿减轻 2014-05-1 2014-05-1 护理诊断护理诊断 潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调 护理目标护理目标 患者住院期间水，电解质

12、，酸碱指标得到有效监测患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测 护理措施护理措施 1. 1. 坚持坚持“量出为入量出为入”的原则的原则, ,严格记录严格记录24h24h出入液量。出入液量。 2. 2. 严格进行血液透析治疗严格进行血液透析治疗, ,正确计算超滤量，测体重。正确计算超滤量，测体重。 3. 3. 观察病人有无体液过多的表现。观察病人有无体液过多的表现。 4. 4. 监测电解质的变化，及时处理。监测电解质的变化，及时处理。 2014-05-17 2014-05-17 护理评价护理评价 患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测，患者住院期间水，电解质，酸碱指标得到有效监测， 未

13、发生未发生水电解质，酸碱平衡失调水电解质，酸碱平衡失调 2014-05-06 2014-05-06 护理诊断护理诊断 活动无耐力活动无耐力 与贫血有关与贫血有关 护理目标护理目标 患者一周后自诉活动力增强患者一周后自诉活动力增强 护理措施护理措施 1.1.鼓励进行生活自理，坐起下床动作缓慢鼓励进行生活自理，坐起下床动作缓慢 2.2.加强营养，补充优质蛋白加强营养，补充优质蛋白 3. 3.遵医嘱正确用药，促红细胞生成素应用，遵医嘱正确用药，促红细胞生成素应用， 改善贫血状态，观察用药后的反应，定改善贫血状态，观察用药后的反应，定 期查血红蛋白期查血红蛋白 2014-05-11 2014-05-1

14、1 护理评价护理评价 目前患者自诉活动力较前有所增强目前患者自诉活动力较前有所增强 内瘘手术后护理：内瘘手术后护理： 1 1、手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约、手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约3030度角，若度角，若 站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要 过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位4 45 5次，次， 是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。 2 2、观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。、观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。 3 3、术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，、术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量， 再过渡到活动手腕。术后约再过渡到活动手腕。术后约10101414天拆线，拆线后可做握拳运动或手天拆线，拆线后可做握拳运动或手 握健身球运动，建议每天做握健身球运动，建议每天做3 34 4次，每次约次，每次约151