缩短婴幼儿眼底筛查的检查时间(眼科PDCA)

1、新视界圈徽含义略解新视界圈徽含义略解呵护双眼，共享美丽新世界呵护双眼，共享美丽新世界新视界圈介绍新视界圈介绍圈的组成圈的组成圈名圈名 新视界成立日期成立日期 2015年6月成员人数成员人数 6人平均年龄平均年龄 30岁圈长圈长熊惠民辅导员辅导员龙娟所属单位所属单位：东莞市妇幼保健院 东莞市妇女儿童医院圈员圈员：庞英、王江、丰俊、陈舒韵庞英、王江、丰俊、陈舒韵活动时间活动时间：2015年6月至2015年12月主题评价题目上级政策 重要性迫切性圈能力总分 顺序 选定降低点眼药水的差错发生率降低点眼药水的差错发生率302626301122缩短婴幼儿眼底筛查的检查缩短婴幼儿眼底筛查的检查时间时间263

2、030301161提高文件书写的准确率提高文件书写的准确率30262020964提升就诊病人满意度提升就诊病人满意度20262626983注：以评价进行主题评价，共 6 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。 品管圈主题选定品管圈主题选定Part 1主题选定主题选定 主题选定主题选定眼底筛查：使用间接眼底镜及广角数码视网膜图像采集系统（Retcam）进行视网膜疾病的筛查目标对象：门诊随诊、住院部新生儿科中的早产儿及高危儿衡量指标：每个婴幼儿进行眼底筛查的平均时间平均检查时间：进行眼底筛查的实际时间/进行眼底筛查的实际人数 缩短婴幼儿眼底筛查的检查时间缩

3、短婴幼儿眼底筛查的检查时间 选题背景选题背景 背景：背景： 随着我国围产医学和新生儿医学诊治水平的进步，低孕周、低出生体重早产儿的存活率逐步提高，早产儿视网膜病变已成为威胁早产儿视力，甚至导致失明的主要原因之一。 对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者可适当扩大筛查范围。 选题理由选题理由对医院而言：以患者为中心，缩短新生儿眼底检查的时间，提倡优质服务、促使医院医疗水平不断提高，有利于医院的不断发展，提升医院整体品牌形象。对患者而言：享受安全优质的医疗服务，如减少候诊时间，减少检查时的损伤，减少检查发生的医院感染。构建良好的医患关系。对自己而言：提高主动服务意识，减轻

4、工作压力，营造轻松愉快的工作环境，增强相互协作能力。衡量指标定义及公式说明主题主题缩短婴幼儿眼底筛查的检查时间缩短婴幼儿眼底筛查的检查时间衡量指标定义进行眼底筛查的实际时间/进行眼底筛查的实际人数，计算出每个婴幼儿进行眼底筛查的平均时间。现况值对于眼底筛查的时间没有明确的参考依据，据目前工作统计，最慢的检查时间约为20分钟/人，最快约为3分钟/人，按2015年6月份总用时2450分钟，总检查人数为307人，现况值约为：2450分钟/307人8分钟/人目标值6分钟/人计算公式平均检查时间=A/B说明A:进行眼底筛查的实际时间B:进行眼底筛查的实际人数Part 2活动计划拟定表活动计划拟定表 活动

5、计划拟定表活动计划拟定表 （甘特图）（甘特图）月份周次步骤2015年6月 2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定- -熊惠民计划拟订- -熊惠民现况把握-庞英目标设定-庞英解 析-庞英对策拟订 -熊惠民对策实施与检讨- - - - - - - -龙娟 熊惠民效果确认- -龙娟 熊惠民标 准 化- -龙娟 熊惠民检讨改进-龙娟 熊惠民成果发表-龙娟 熊惠民30%30% P40%40%20%20%10%10% D A C活

6、动计划拟定表（甘特图）活动计划拟定表（甘特图）月份周次步骤2015年6月 2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定- - -熊惠民计划拟订- -熊惠民现况把握-庞英目标设定-庞英解 析-庞英对策拟订 -熊惠民对策实施与检讨- - - - -龙娟 熊惠民效果确认- -龙娟 熊惠民标 准 化- -龙娟 熊惠民检讨改进- -龙娟 熊惠民成果发表- -龙娟 熊惠民备注：备注：“-为计划实行时间，为计划实行时间，“”为实际实行时间

7、为实际实行时间 Part 3现状把握现状把握 现状把握现状把握柏拉图查检表流程图 改善前流程图改善前流程图开展新生儿眼底筛查健康教育同意筛查填写筛查单并预约检查时间门诊预约门诊散瞳定期常规进行儿童眼保健告知可能导致的不良后果，并签字备案写报告，门诊检查报告、宝宝交回家长并签字确认，住院检查新生儿由负责护士抱回。到14楼筛查室候诊检查结束，检查报告带回，清点器械，按步骤关好检查仪器，整理筛查室卫生、关好门窗，回到眼科门诊登记不同意筛查床边住院部预约非床边床边间接眼底镜筛查非床边负责护士抱到筛查室RetCam筛查负责护士抱到筛查室住院部散瞳现状把握现状把握现状把握现状把握日期日期姓名姓名住院住院号

8、或号或门诊门诊号号筛查筛查单填单填写不写不正确正确门诊门诊预约预约迟来迟来瞳孔瞳孔未散未散大大抱时抱时未核未核对对机器机器故障故障临时临时加单加单报告报告填写填写错误错误筛查流筛查流程不协程不协调调改善前查检表：根据常见影响检查的因素设立以下表格。改善前查检表：根据常见影响检查的因素设立以下表格。备注：发生影响检查的在该因素的下方表格上打“”。现状把握现状把握 项目项目百人次百人次瞳孔未瞳孔未散大散大筛查筛查流程流程不协不协调调筛查筛查单填单填写不写不正确正确临时临时加单加单抱时抱时未核未核对对门诊门诊预约预约迟来迟来报告报告填写填写错误错误机器故机器故障障合计合计11052221102321

9、27412110283111033110130累计人数332296532181累计百分比（%）40.7467.979.0186.4292.5996.3098.76100100改善前查检表总汇改善前查检表总汇共查检300位进行眼底筛查的新生儿, 统计得出影响检查时间的主要因素。说明：同一人次存在一项或多项因素，予以累计。 现状把握现状把握改善前柏拉图改善前柏拉图40.7467.979.0186.4292.5996.398.76100Part 4目标设定目标设定 目标设定目标设定 目标值目标值= 6分钟/人 缩短缩短 =（现况值-目标值）/现况值*100% =（8-6）/8*100% = 25%

10、目标设定目标设定分钟/人Part 5分析原因分析原因 头脑风暴，鱼骨图，系统图分析原因分析原因改善重点原因要因真因表决（记名式团体技巧）查检，柏拉图深度访谈，调查问卷分析原因分析原因人忘了滴眼药水滴的方法不对滴的时间太久滴的次数不够环境没专用散瞳室候诊地方小物不同眼药水个体差异 （一）导致瞳孔未散大的原因为何瞳孔未散大四处走动工作忙眼药水放置 分析原因分析原因人未分工合作筛查室小未统筹安排时间未合理分诊环境床边检查无暗室候诊地方小物无分诊台筛查室无候诊床 （二）导致筛查流程不协调的原因为何筛查流程不协调未合理安排人员 无筛查床 分析原因分析原因人工作态度不认真，书写马虎对筛查单填写的知识掌握对

11、筛查单的填写规范不重视环境住院患者多，周转快，临床工作量大医护人员不足造成临床工作量大制度病历检查奖惩不分明科主任不重视，执行不到位病历书写规范培训不到位 （三）导致筛查单填写不正确的原因为何筛查单填写不正确职能部门监管不到位未重新审核分析原因分析原因-查找要因查找要因(一）关于瞳孔未散大的要因选定(二）关于筛查流程不协调的要因选定(三）关于筛查单填写不正确的要因选定分析原因分析原因查找要因查找要因人忘了滴眼药水滴的方法不对滴的时间太久滴的次数不够环境没专用散瞳室候诊地方小物不同眼药水个体差异为何瞳孔未散大四处走动医护患者工作忙眼药水放置 （一）关于瞳孔未散大的特性要因图：表要因分析原因分析原

12、因-查找要因查找要因人未分工合作筛查室小未统筹安排时间未合理分诊环境床边检查无暗室候诊地方小物无分诊台筛查室无候诊床 （二）关于筛查流程不协调的特性要因图为何筛查流程不协调未合理安排人员：表要因 无筛查床分析原因分析原因-查找要因查找要因人工作态度不认真，书写马虎对筛查单填写的知识掌握对筛查单的填写规范不重视环境住院患者多，周转快，临床工作量大医护人员不足造成临床工作量大制度病历检查奖惩不分明科主任不重视，执行不到位病历书写规范培训不到位 （三）关于筛查单填写不正确的特性要因图为何筛查单填写不正确职能部门监管不到位未重新审核：表要因分析原因分析原因关于瞳孔未散大，筛查流程不协调，筛查单填写不正

13、确的真因验证真因序号真因序号瞳孔未散大瞳孔未散大总计总计1234516总计2081363151累计百分比（%）3955809298100100真因序号真因序号筛查流程不协调筛查流程不协调总计总计67891016总计1016743141累计百分比（%）2463809098100100真因序号真因序号筛查单填写不正确筛查单填写不正确总计总计111213141516总计73321016累计百分比（%）44638194100100100备注：1. 滴的次数不够2.滴的方法不对3.滴的时间太久4.工作忙5.个体差异6.未合理安排人员 7.未统筹安排时间8.床边无暗室9，未合理分诊10.未分工合作11.工

14、作态度不认真，书写马虎12.对筛查单的填写规范不重视13.对筛查单填写的知识掌握14.住院患者多，周转快，临床工作量大15.医护人员不足造成临床工作量大16 .其他分析原因分析原因瞳孔未散大的真因*滴的次数不够*滴的方法不对*滴的时间太久筛查流程不协调的真因*未合理安排人员 *未统筹安排时间*.床边无暗室筛查单填写不正确的真因*工作态度不认真，书写马虎*对筛查单的填写规范不重视*对筛查单填写的知识掌握Part 6对策拟定对策拟定 对策拟定对策拟定（一）如何减少（一）如何减少瞳孔未散大瞳孔未散大的对策的对策真因真因对策方案对策方案总分总分采纳采纳负责人负责人执行时间执行时间 对策编号对策编号滴的

15、次数不够制定滴眼药水操作规程，进行护士散瞳培训90庞英丰俊8月12日8月18日对策一滴的方法不对制定滴眼药水操作规程，进行护士散瞳培训90庞英丰俊8月12日8月18日对策一滴的时间太久抱出检查时检查瞳孔散大情况，未达要求的补滴眼药水后检查84龙娟熊惠民8月12日8月18日对策二先检查早产儿，后检查足月高危儿80龙娟熊惠民8月20日9月15日对策二在检查过程中对于较后检查的进行补滴80龙娟熊惠民8月20日9月15日对策二注：注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优评价标准：优5分、可分、可3分

16、、差分、差1分，全员共分，全员共6人，总分人，总分90分。分。选定依据：满分选定依据：满分90分得分达分得分达80%（72分）以上者即予以列入采行对策方案。分）以上者即予以列入采行对策方案。对策一对策一 制定滴眼药水操作规程，进行护士散瞳培训制定滴眼药水操作规程，进行护士散瞳培训对策拟定对策拟定（二）如何减少（二）如何减少筛查流程不协调筛查流程不协调的对策的对策真因真因对策方案对策方案总分总分采纳采纳负责人负责人执行时间执行时间 对策编号对策编号未合理安排人员制定筛查人员的工作制度和职责，进行合理分工90龙娟熊惠民8月12日8月18日对策二未统筹安排时间规范筛查流程，进行怎样统筹分配时间的培训

17、，根据筛查时的情况合理统筹安排时间90龙娟熊惠民8月12日8月18日对策二床边无暗室在进行床边检查时必须先关好走廊和病房窗帘、室内灯84庞英王江8月12日8月18日对策二注：注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优评价标准：优5分、可分、可3分、差分、差1分，全员共分，全员共6人，总分人，总分90分。分。选定依据：满分选定依据：满分90分得分达分得分达80%（72分）以上者即予以列入采行对策方案。分）以上者即予以列入采行对策方案。对策二对策二 合理分工，合理分工，细化流程，进行怎样统筹分配细

18、化流程，进行怎样统筹分配时间的培训时间的培训对策拟定对策拟定（三）如何减少（三）如何减少筛查单填写不正确筛查单填写不正确的对策的对策真因真因对策方案对策方案总分总分采纳采纳负责人负责人执行时间执行时间 对策编号对策编号工作态度不认真，书写马虎根据医院质控标准，定期进行质控。82龙娟熊惠民8月12日8月18日对策三对筛查单的填写规范不重视进行筛查单填写及眼底筛查相关知识培训90龙娟8月12日8月18日对策三对筛查单填写的知识掌握进行筛查单填写及眼底筛查相关知识培训90龙娟8月12日8月18日对策三注：注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。全体全员根据每一评价项目，依

19、可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优评价标准：优5分、可分、可3分、差分、差1分，全员共分，全员共6人，总分人，总分90分。分。选定依据：满分选定依据：满分90分得分达分得分达80%（72分）以上者即予以列入采行对策方案。分）以上者即予以列入采行对策方案。对策三对策三 进行筛查单填写及眼底筛查相关知识培训，进行筛查单填写及眼底筛查相关知识培训，定期质控定期质控Part 7对策实施与检讨对策实施与检讨 对策实施与检讨对策实施与检讨对策一对策一对对策策一一对策名称制定滴眼药水操作规程，进行护士散瞳培训主 要 因 滴的次数不够，滴的方法不对，滴的时间太久改善前：改善前： 滴眼药水比较随意

20、，没掌握方法。对策内容：对策内容：1、制定滴眼药水操作规程，严格按照规程执行。2、进行护士散瞳培训。3、在实施的过程中进行质控，发现不足及时进行改进。 对策实施对策实施负责人：龙娟，熊惠民实施时间实施时间：8月3日-8月18日实施地点：实施地点：眼科、新生儿科 对策处置：对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、因为人员经常会有变动，所以对新人应及 时培训。3、操作规程在实践中完善。 对策效果确认：对策效果确认： 散瞳未散大的发生率由11%，下降至5%。PDAC对策实施与检讨对策实施与检讨对策一对策一对对策策二二对策名称合理分工，细化流程，进行怎样统筹分配时间的培训主 要 因未合理安排人员

21、，未统筹安排时间，床边无暗室改善前：改善前： 有时工作会重复，没分配好空闲时间，工作不连贯。对策内容：对策内容：1、制定筛查人员的工作制度和职责，合理分工。2、进行怎样统筹分配时间的培训，合理运用空闲时间。3、细化筛查流程，使工作保持连贯性。 对策实施对策实施负责人：龙娟，熊惠民实施时间实施时间：8月20日-9月15日实施地点：实施地点：眼科、新生儿科 对策处置：对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、因为人员岗位经常会有变动，所以每人都应适应不同的岗位。3、筛查流程在实践中完善，并根据实际情况调整。 对策效果确认：对策效果确认： 筛查流程不协调的发生率由7.3%，下降至 3.3% 。P

22、DAC对策实施与检讨对策实施与检讨对策一对策一对对策策三三对策名称进行筛查单填写及眼底筛查相关知识培训，定期质控主 要 因工作态度不认真，书写马虎、对筛查单的填写规范不重视、对筛查单填写的知识掌握改善前：改善前： 写字潦草，看不清；筛查填写不完整；填错筛查单；筛查单填写不专业。对策内容：对策内容：1、进行筛查单填写及眼底筛查相关知识培训。2、定期质控，有奖有惩。对策实施对策实施负责人：龙娟，熊惠民实施时间实施时间：9月20日-10月5日实施地点：实施地点：眼科、新生儿科 对策处置：对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、由科室质控小组进行定期质控。 对策效果确认：对策效果确认： 筛查单填

23、写不正确的发生率由3%，下降至2%。PDACPart 8效果确认效果确认 效果确认效果确认 项目项目百人次百人次瞳孔未瞳孔未散大散大筛查筛查流程流程不协不协调调门诊门诊筛查筛查单填单填写不写不正确正确临时临时加单加单门诊门诊预约预约迟来迟来抱时抱时未核未核对对报告报告填写填写错误错误机器故机器故障障合计合计143111110122643110111735322110014累计人数151064322143累计百分比（%）34.8858.1472.0981.3988.3793.0297.67100100（一）改善后查检表总汇（一）改善后查检表总汇共查检300位进行眼底筛查的新生儿。说明：同一人次存

24、在一项或多项因素，予以累计。 效果确认效果确认（二）改善后平均检查时间（二）改善后平均检查时间共计算了改善后近10次检查的平均时间，再计算出总的平均时间。次数次数12345678910合计合计实际检查时间（分）3002402603002402253002402602602625筛查人数44383242322448283250370平均检查时间（人/分）6.826.328.127.147.509.386.258.578.125.207.09效果确认效果确认（三）改善后数据对比（三）改善后数据对比目标达成率目标达成率 =（改善后改善前）（改善后改善前）/（目标值改善前）（目标值改善前）100=(7

25、.09-8)/ (6-8) 100=45.5%分钟/人效果确认效果确认（四）改善前、后柏拉图对比（四）改善前、后柏拉图对比改善前改善前改善后改善后百百分分率率百百分分率率效果确认效果确认（五）无形成果雷达图（五）无形成果雷达图Part 9标准化标准化 开展新生儿眼底筛查健康教育同意筛查检查前散瞳，滴检查前散瞳，滴4 4次，每次间次，每次间隔隔1515分钟，抱出检查时必须检分钟，抱出检查时必须检查瞳孔查瞳孔定期常规进行儿童眼保健告知可能导致的不良后果，并签字备案写报告，门诊检查报告、宝宝交回家长并签字确认，住院检查报告及新生儿由负责护士抱回。检查结束，检查报告带回，清点器械，按步骤关好检查仪器，

26、整理筛查室卫生、关好门窗，回到眼科门诊登记不同意筛查床边间接眼底镜筛查，检查前床边间接眼底镜筛查，检查前必须必须先关好走廊和病房窗帘、室内灯先关好走廊和病房窗帘、室内灯非床边非床边etCametCam筛查，先早产儿、后足月高筛查，先早产儿、后足月高危儿，门诊、住院统筹分配检查，后检查的危儿，门诊、住院统筹分配检查，后检查的须补滴散瞳眼药水须补滴散瞳眼药水标准化标准化改善后筛查流程改善后筛查流程填写筛查单并预约检查时间填写筛查单并预约检查时间方法1、滴眼药前要将手洗干净。2、 核对患者门诊号或床号、姓名、眼别，向家属解释操作的眼药水的名称、作用和副作用和配合方法。3、评估患者眼部情况，如有分泌物用棉签擦除眼部分泌物。4、一人固定患儿头部，左手持消毒棉签将下眼睑向下方牵拉