董霞骨质疏松讲义课件

1、黑龙江省医院 风湿科 董霞 正常的骨骼正常的骨骼 骨质疏松症骨质疏松症 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼 疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。其特征是。其特征是 骨量的下降和骨微细结构的改变骨量的下降和骨微细结构的改变 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 骨疏松症的分类骨疏松症的分类 绝经后骨质疏松（

2、绝经后骨质疏松（型）型） 老年性骨质疏松（老年性骨质疏松（型）型） v 原发性骨质疏松症（原发性骨质疏松症（70-85%70-85%） v 继发性骨质疏松（继发性骨质疏松（15-20%15-20%） v 特发性骨质疏松（特发性骨质疏松（1-2%1-2%） 中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况1 0 10 20 30 40 50 60 70 40-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89 % 妇女 1.3 25.4 53.3 60.2 53.8 00 11.1 28.9 42.3 脊椎脊椎股骨颈股骨颈

3、 年龄范围年龄范围 1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2 Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293 0 10 20 30 40 50 60 70 40-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89 0 10 20 30 40 50 60 70 40-49 50-59 60-69 70-79 80-8940-49 50-59 60-69 70-7980-89 流行

4、病学专家指出流行病学专家指出19901990年全球髋部骨折年全球髋部骨折 有有170170万例，预言至万例，预言至20502050年将超过年将超过600600万，万， 其中其中75%75%和和50%50%将分别在发展中国家和亚将分别在发展中国家和亚 洲国家。洲国家。 2050年年65岁以上妇女髋部骨折发生的预测岁以上妇女髋部骨折发生的预测 骨质疏松的临床表现 疼痛 :原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰 背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%一般骨 量丢失12%以上时即可出现骨痛 身长缩短、驼背 :11、12胸椎及第3腰椎,骨质 疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长 平均缩短3-6cm。

5、骨折 :腰椎和股骨上端骨折多见 ,骨量丢失20% 以上时即发生骨折 .发生率为6.3%-24.4 %,约 有20%-50%的病人无明显症状。 功能障碍 骨质疏松常见骨折骨质疏松常见骨折 椎体骨折椎体骨折 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 髋部骨折髋部骨折 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 38% 19% 19% 骨骨 折折 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 结构结构 转换率转换率 损伤累积损伤累积 矿化程度矿化程度 基质

6、基质 ( (胶原，交联胶原，交联) ) 骨骨 强强 度度 幻灯片 8 骨骨 折折 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 结构结构 转换率转换率 损伤累积损伤累积 矿化程度矿化程度 基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) ) 骨骨 强强 度度 Lindsay R et al. JAMA 285:320-23, 20012725名绝经后妇女随机进入安慰剂组 研究的第1年 0 5 10 15 新发椎骨骨折的发生率 (%

7、) 基线时已经存在的椎骨骨折数基线时已经存在的椎骨骨折数 RR=7.3 (4.4, 12.3) RR=5.1 (3.1, 8.4) RR=2.6 (1.4, 4.9) 01 1 2 已有椎骨骨折对以后再发生椎骨骨折危险性已有椎骨骨折对以后再发生椎骨骨折危险性 死亡率 (每1000人年) Kado DM et al. Arch Intern Med 159 (11):1215-20, 1999 椎骨骨折数椎骨骨折数 趋势检验P -1 SD-1 骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1 骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5 严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症

8、骨质疏松症 + 骨折骨折 问题与困惑问题与困惑 骨折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5 骨密度骨密度 T -2.5也不一定都骨折也不一定都骨折 实际上：实际上：绝大多数骨折前无绝大多数骨折前无BMD检查！检查！ 是否是否BMD是预测骨折危险的绝对指标？是预测骨折危险的绝对指标？ 诊断标准（诊断标准（T值）是否等于治疗指标值）是否等于治疗指标？ 幻灯片 8幻灯片 8 骨骨 折折 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:7

9、85-795, 2001 结构结构 转换率转换率 损伤累积损伤累积 矿化程度矿化程度 基质基质 ( (胶原，交联胶原，交联) ) 骨骨 强强 度度 不是仅根据骨质疏松的诊断不是仅根据骨质疏松的诊断 （BMD -2.5） 骨折绝对风险骨折绝对风险 根据发生骨折的绝对风险根据发生骨折的绝对风险 （骨折发生的概率，（骨折发生的概率，probability） Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5 谁有风险？谁有风险？预测骨折风险的新观点预测骨折风险的新观点 骨折的绝对风险

10、骨折的绝对风险 骨折发生的概率（骨折发生的概率（probability）：）： 一定时间段内发生骨折的可能一定时间段内发生骨折的可能 性性 骨折的绝对风险：骨折的绝对风险： 除除BMD外外 临床危险因素临床危险因素Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5 骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素 老龄老龄 女性女性 亚洲或白人亚洲或白人 低低BMD 高骨转换高骨转换 骨折家族史骨折家族史 前次骨折史前次骨折史 绝经早绝经早 性腺功能低下性腺功能低下 长期糖

11、皮质激素长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病 低体重低体重 视力受限视力受限 神经肌肉障碍神经肌肉障碍 吸烟吸烟 过量饮酒过量饮酒 饮料、咖啡饮料、咖啡 长期缺乏运动长期缺乏运动 低钙摄入低钙摄入 维生素维生素D缺乏缺乏 谁有危险？谁有危险？预测骨折风险的新观点预测骨折风险的新观点 发现高危患者发现高危患者 （Case Finding Strategy） 临床危险因素评估临床危险因素评估 骨密度测定骨密度测定 谁需要测谁需要测BMD？（？（临床危险因素）临床危险因素） 1. 女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素； 2. 女性女性65岁以

12、下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素岁以下，有一个或多个危险因素 ； 3. 有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史 6. X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者； 7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者； CSOBMR指南，指南， 2005 骨密度检查的适应症 相对适用范围相对适用范围 大规模的普查，筛选大规模的普查，筛选 对

13、疾病影响骨量变化过程的监测对疾病影响骨量变化过程的监测 对高危病人的评价：月经不调，继发性甲旁亢、对高危病人的评价：月经不调，继发性甲旁亢、 神经性厌食、过量饮酒、抗惊厥治疗、多发性非神经性厌食、过量饮酒、抗惊厥治疗、多发性非 创伤性骨折和慢性制动创伤性骨折和慢性制动 预防首次骨折预防首次骨折 预防再次骨折预防再次骨折 预防预防 骨折骨折 防治骨质疏松的目标防治骨质疏松的目标 谁需要治疗？谁需要治疗？ 谁需要治疗？谁需要治疗？ 初级预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或 已有骨量减少（已有骨量减少（-2.5 50岁男性和妇女岁男性和妇女 120

14、0mg 每天摄入多少钙合适？每天摄入多少钙合适？ 钙剂的正确服用钙剂的正确服用 分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收 咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收 睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失 对对BMD有益有益 可能降低骨折危险可能降低骨折危险 增加肌力和平衡能力增加肌力和平衡能力 降低摔倒危险降低摔倒危险 老年人更需要老年人更需要 活性维生素活性维生素D D 刺激成骨细胞合成、分泌刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1IGF-1、TGF-TGF- 、BGPBGP、ALPALP和

15、和 I I型胶元。型胶元。 直接抑制甲状旁腺增生和直接抑制甲状旁腺增生和PTHPTH合成。合成。 促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细促进间充质细胞或骨髓基质细胞向成骨细 胞分化胞分化, ,促进骨骼矿化。促进骨骼矿化。 雌激素雌激素 对对BMD有益有益 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁) 注意乳房和子宫的安全性监测注意乳房和子宫的安全性监测 SERM的概念 SERM 雷洛昔芬雷洛昔芬 对骨密度有益对骨密度有益 降低脊椎骨折危险降低脊椎骨折危险 对乳腺和心血管有益对乳腺和心血管有益 不刺激子宫内膜不刺激子宫内膜 少有潮热、静脉血栓

16、少有潮热、静脉血栓 降钙素（密盖息）降钙素（密盖息） 降钙素增加降钙素增加BMD 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛有效缓解骨痛 降钙素的生理作用降钙素的生理作用 重要的神经递质重要的神经递质 减轻疼痛减轻疼痛 改善情绪改善情绪 缓解紧张缓解紧张 抑制骨吸收抑制骨吸收 减少骨钙释放入血减少骨钙释放入血 （调钙的主要作用）（调钙的主要作用） 降钙素降钙素 维生素维生素D3D3 PTHPTH 共同调节血钙共同调节血钙 增加尿钙排出增加尿钙排出 促进尿钠、钾、镁、促进尿钠、钾、镁、 氯的排泄氯的排泄 增加增加BMD 预防椎体骨折预防椎体骨折 预防非椎体骨折预防非椎体骨折 抑制骨吸收抑制骨吸收 福善美选择性地福善美选择性地 结合在骨吸收活结合