整理内外科学病历汇总

1、精品文档内科学与外科学病例汇总为了使大三同学们在考试中顺利解答临床病例分析题，本人收集了大量临床病 例，每一题都经过我一一审视，可能同学们还不知如何完整地写出正确答案， 以 下我把解题中须注意的地方及分值如何分配讲述给同学们，我还会列举一例以作 启发：病例分析题要求同学们根据病例摘要内容进行分析，给出诊断结果与诊断依据，同学们只需按照下列格式分析并书写即可。一、诊断及诊断依据 （89分）。 诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查 给出患者的可能诊断。-写诊断时应把患者有的疾病一一列出，但要 把主要诊断放在第一位。 诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和

2、各项支持初步诊断的 辅助检查顺序列出。二、鉴别诊断 （56分）。将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐 明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。 例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症 如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别。-写鉴别诊断的思路可分 为三部分：症状的鉴别、体征的鉴别、实验室异常结果的鉴别。三、进一步检查 （45分）。为鉴别诊断和明确诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，初步诊断是胃溃疡， 但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。疑似肺癌患者，还 需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。-写该部分可分为

3、两块：普通检查和专科检查。普通检查 有：X线、CT、MRI、肝功能、肾功能、血常规、心电图、B超等；专科检查有：如消化科的内镜、ERCP,呼吸科的纤维支气管镜，心血管科的检验心衰的NT-proBNP等待，胸外科的心包穿刺，普外科的 诊断性腹穿、肛诊、纤维结肠镜。四、治疗原则 （3分）。根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位， 石膏托外固定等，逐一列出。随缘2012-05病例摘要男性，76岁。高血压30余年，平时血压在150180/90110mmHg不规则服用降 压药。2周来，出现胸闷、气促，贫

4、血貌，颈静脉怒张，心界向左扩大，P 104次/分，两肺底有细小湿罗音，肝肋下二指，下肢水肿（ +）,尿蛋白（+），Cr884mmol/L。分析：肾功能衰竭的原因最可能是：A. 慢性肾小球肾炎致肾性高血压B. 原发性高血压致肾小动脉硬化C. 老年性肾硬化D. 慢性肾盂肾炎E. 心力衰竭致肾功能减退审题:男性，76岁。一般资料高血压30余年，平时血压在150180/90110mmH，不 规则服用降压药。2周来，出现胸闷、气促。病史贫血貌，颈静脉怒张，心界向左扩大， P 104次/分， 两肺底有细小湿罗音，肝肋下二指，下肢水肿（+）o体格检杳尿蛋白（+），Cr 884mmol/L。辅助检查找关键词:

5、男性，76岁。一般资料高血压 30余年，平时血压在 150180/90110mmHg 不规则服用降压药。2周来，出现胸闷、气促。病史贫血貌，颈静脉怒张，心界 向左扩大，P 104次/ 分，两肺底有细小 湿罗音，肝肋下一指，下肢水 肿（+ ） o体格检杳尿蛋白（+ ），Cr 884mmol/L。辅助检查【关键词1】咼血压什么是高血压？原发性高血压：是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的 综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因 素，影响重要脏器，如心，脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭, 迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。【关键词2

6、】贫血貌为什么会出现贫血貌？1. 肝功能障碍；2. 肾功能障碍；3. 饮食摄入不足。【关键词3】颈静脉怒张 提示：右心衰。【关键词4】心界向左扩大 提示：左心室增大。正常心界【歌诀】正常心界右二、三，唯IV肋三、四添，左III更加0.5 ,IV间五六，七九偏。【关键词5】心率提示：心衰时心率代偿增快。【关键词6】肝脏肋下两指 提示：体循环淤血。【关键词7】下肢水肿 提示：心功能不全。【关键词8】尿蛋白提示：肾功能不全。【关键词9】血肌酐提示：慢性肾衰竭。通过以上分析不难得出诊断:1、3级高血压极高危组；2、心力衰竭；3、慢性肾衰竭。内科学病例部分：呼吸系统疾病病例分析病例摘要一：患者男性，32

7、岁，工人。以突发寒战，高热，伴头痛、乏力，周身酸痛，食欲 不振1小时急诊入院。追问病史，患者平时体健，昨日淋雨，当时无特殊不适。体检：T40C, P115次/分，R34次/分，BPI5/ 10kPa,急性病容，面色潮红， 呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细 湿罗音。心率115次/分，心律整齐，心尖部可闻及U级收缩期杂音，较柔和。 腹部，四肢无异常。X线：肺部有大片密度增高阴影。问题：1 诊断。2诊断依据。3鉴别诊断。 分析：1. 诊断：肺炎球菌肺炎。2 诊断依据： 有受凉上呼吸道感染的症状； 典型的症状一一高热寒战； 典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀

8、、右上肺叩诊浊音，可闻及支气 管呼吸音及湿罗音； 伴有消化道症状：食欲减退； X线特点。3.鉴别诊断： 干酪性肺炎。 其它细菌引起的肺炎。 急性肺脓肿。 肺癌。 急性渗出性胸膜炎。病例摘要二：女性，54岁，2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。4天来高热，体温39.8 C, 寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。血WBC2采109/L, 中性粒细胞94% X线胸片：左上肺大片浓密阴影，内有 3X 3cm空洞及液平。 问题：1.诊断。2.诊断依据。3.主要需要与哪些疾病鉴别。分析：1 .应首先考虑的诊断是吸入性肺脓肿。2. 诊断依据： 有口腔感染灶； 突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量

9、脓臭痰； X线胸片左上肺大片浓密阴影，内有空洞及液平; 感染血象。3 需要鉴别的疾病有： 细菌性肺炎； 空洞型肺结核继发感染； 原发性支气管肺癌； 支气管囊肿继发感染。病例摘要三：患者，男性，34岁，以发热，乏力，咳嗽，咳痰1个月收住院。1个月前病人出 现发热。T37.838.5 C,伴乏力，咳嗽，咳少量白粘痰，在当地医院给以青霉 素治疗，上述症状无明显好转，体温仍380C左右，为进一步诊治而来院。 查体： T38.5 C, P88次/min, BPI5/IlkPa，发育正常，营养中等，神清。口唇紫绀。 双侧扁桃体不肿大，咽部无充血。两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，肝肋缘 下未触及，无杵状指

10、（趾）。实验室检查：血 WBC 8 0X 109/L，N67%, L33%, 血沉55mr/h;痰涂片：（一）,0T（1: 2000）试验：（+ + ） ； X线胸片显示：右肺 锁骨下片絮状阴影，边缘模糊，密度较淡。问题：1.诊断。2.诊断依据。3.如何治疗，请举例。分析：1. 诊断：继发型肺结核（浸润性）右上涂（），初治。2. 诊断依据： 有低热、乏力、咳嗽、咳痰等结核中毒症状。 经抗炎及对症处理无效。 X线胸片显示右上肺野浸润。 OT试验（+ ）。 血沉50m/ho3. 治疗方案：2SHR/2HR 3.该患者为初次涂阴病例可以联用 INH, RFR PZA为基础，疗程为6个月，强化期治疗两

11、个月，即2HR/4HR病例摘要四：女性，20岁。喘息、呼吸困难发作10小时，过去有类似发作史。体检：T37.C, P120次/分,R30次/分,Bp130/80mmHg神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。院 外已用过氨茶碱、特布他林无效。血气分析结果：pH7.48，PaCO3OmmHgPaO80mmHg HCO27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。问题：1 初步诊断和依据。2 需与哪些疾病鉴别。3 处理原则。分析：1 初步诊断：支气管哮喘急性发作诊断依据： 青年女性； 喘息、呼吸困难反

12、复发作； 查体：发绀，双肺满布哮鸣音； 无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿；血气分析结果提示呼吸性碱 中毒，血液常规检查：嗜酸粒细胞增高。2鉴别诊断：心源性哮喘，风湿性心脏病，喘息型慢性支气管炎，支气管肺癌， 变态反应性肺浸润3 处理原则是消除病因，尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，巩 固治疗，防止发作，防止并发症。病例摘要五：男，65岁，以咳痰30年，气短8年，下肢浮肿2年，加重6天之主诉入院。30 年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，8年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，6天前加重，并发热，吸烟30年，每日30支。T39.5C,查体： T38.5C, P120次/

13、分，R28次/分，Bp14.6/9Kp, 口唇发绀，球结膜充血，颈静脉 怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及 干湿罗音，心界向左扩大，心率120 次/分，早搏2-4次/分，心音遥远，低钝， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。血气分析：PH7.384, PCO66mmHg PO49mmHg BE+5.0mEg/L胸片：右下肺动脉横径： 20mm肺动脉 段：6mm肺动脉圆锥高度：10mm右心室扩大。心电图：肺性 P波。电轴 + 110。RV+SV=1.23mv。重度顺钟向转位。1 .提出诊断和诊断依据。2 处理原则。分析：1. 诊断：慢性

14、单纯性支气管炎（急性发作期）阻塞性肺气肿慢性肺原性心脏病 心功能川级 心律失常 呼吸衰竭（U型）诊断依据：（1）症状。（2）体征。（3）ECG（4）血气分析。2 保持呼吸道通畅，改善缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础疾 病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。氧疗，抗感染，止咳，祛痰，解痉， 必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管，纠正酸碱酸碱平衡紊乱等并发症。循环系统疾病病例分析病例摘要一：患者男，70岁，“间断头晕5年，突发性呼吸困难4小时”为主诉入院。5年来 间断头晕，无心前区疼痛及闷气，4小时前睡眠中突然出现胸闷，气短，被迫坐 起。咳嗽频繁，咯白色泡沫样痰，大汗淋漓，急诊入院。体检

15、：T 36. 8度，P 110次/min，R 38次/min。BP 200/130mmHg查体：口唇发绀，端坐体位，呼吸急 促，烦躁不安，全身大汗，无颈静脉充盈，两肺布满干湿性罗音，心尖部可触及 抬举样搏动，心音听不清，被肺部干湿性罗音遮盖。腹软，肝脏不大，双下肢无 水肿。问题：（1）.初步诊断及依据。（2）.进一步作哪些检查可能出现的结果？（3）.急救措施有哪些？分析：（1）.初步诊断： 咼血压性心脏病， 急性左心衰；诊断依据：间断头晕5年，BP200/135mmHg突发的严重的呼吸困难，频繁咳嗽， 咯泡漠样痰，两肺干湿性罗音，心尖抬举样搏动，心脏扩大。（2）应做的检查及可能出现的结果： 超

16、声心动图表现：可能有心肌肥厚，主动脉或瓣膜钙化，心脏扩大； X线表现：可能有心影扩大，主动脉型心脏； 心电图表现：窦性心动过速，左心室肥厚劳损。（3）急救措施： 取坐位双腿下垂，减少静脉回流； 吸氧加消泡剂； 镇静，扩张血管，减轻心脏负荷，可用吗啡 510mm静脉或皮下注射； 快速利尿，速尿40mm静脉注射； 扩张血管，用硝普钠或硝酸甘油； 洋地黄； 氨茶碱。病例摘要二：患者男，58岁，“间断头痛、头晕8年，劳累后心慌、闷气半年，加重 3天”为 主诉入院。8年来间断头痛、头晕伴有耳鸣，未测量过血压，近半年来常于上楼 时出现心慌、闷气，休息后好转，未作任何治疗。3天前因受凉后出现发热，体温达39

17、.8 C,咳嗽，心慌闷气加重，胸透发现两肺门阴影增浓，按肺炎治疗， 静脉点滴抗生素，每日液量1500ml，热退，咳嗽、呼吸困难加重，夜间不能平， 来就诊。既往无高血压病史。查体： T 37 . 2C，P 118次/min，R 30次/min， BP190/100mmHg发育正常，高枕卧位，口唇发绀，颈静脉不怒张，两肺布满干、 湿性罗音，心界向左下扩大，心率118次/min，节律不齐，频发早博，主动脉瓣 区S2亢强，心尖部可闻及吹风收缩期杂音 3/6级，腹软，肝脾不大，双下肢无 水肿。实验室检查：心电图：心电轴左偏，V5R波2. 8mv, ST段压低，T波倒置。超声 心动图显示：室间隔及左室后壁

18、增厚。胸片显示：主动脉球突出，左心室段延长， 肺门阴影增浓。眼底检查发现动脉变细，有絮壮渗出物。血糖 8.3mmol/L，胆固 醇7.8mmol/L，甘油三脂5.6mmol/L，高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂蛋白 5.6mmol/L。问题：1.诊断及依据2.鉴别诊断分析：1. 诊断及依据(1) 3级高血压，高度危险组。依据：BP190/100mmHg发病年龄晚，8年来间断头痛头晕伴有耳鸣等表现。高 枕卧位、。主动脉瓣区S2亢强，心尖部可闻及吹风收缩期杂音 3/6级、(2) 高血压性心脏病，急性左心功能不全：依据：高枕卧位，口唇发绀，两肺布满干鸣音及湿罗音，心界向左下扩大，心率 11

19、8次/min，节律不齐，频发早博，主动脉瓣区 S2亢强，心尖部可闻及吹风收 缩期杂音3/6级。心电图示： 心电轴左偏，V5R波 2. 8mv, ST段压低，T波倒 置。超声心动图示：室间隔及左室后壁增厚。(3) 上呼吸道感染，依据：有受凉史，发热、咳嗽等症状。2. 鉴别诊断(1) 支气管哮喘：易感染后引起发病，常表现为呼气性呼吸困难，呼气延长， 两肺以干鸣音为主，X线示两肺透亮度增高，心电图可出现肺型 P波，用扩张支 气管药物有效。(2) 肺炎：有发热、咳嗽，但无咳黄色脓痰，X线常表现一侧肺部片状阴影，肺部罗音局限在病变处。无高血压，心脏增大及心脏杂音，常有血象增高。病例摘要三：患者男，62岁

20、，以“发作性胸骨后疼痛三个月，加重 3小时”为主诉入院。三 个月前常于劳累后发作性胸骨后疼痛， 有时向肩背部放射，持续数分钟，经休息 后可缓解，未作特殊治疗，3小时前再发，伴大汗有频死感，休息和含化硝酸甘 油后不能缓解，急诊入院。体检：T 36.8 C, P 103次/min，R 28次/min ， BP130/85mmHg急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，口唇稍发苷，颈静脉不怒张， 两肺呼吸音粗，未闻及干湿 罗音心界不大，心音低钝，心率 103次/min，节 律齐，无杂音。腹部无异常，生理反射存在，无病理反射。心电图示：窦性心动过速，U、川、avFS-T抬高0.2mv, T波高大问题：1 诊

21、断及诊断依据。2鉴别诊断。3 治疗措施。分析：1 诊断及依据：冠心病，急性下壁心肌梗死。依据：有典型的劳力性心绞痛发作病史，3小时前心绞痛加重，持续不能缓解， 休息和含化硝酸甘油后仍不能缓解。心电图avF导联S-T段抬高，T波 高大，为心肌梗死的超急期改变。2 鉴别诊断： 心绞痛：发作持续时间一般不超过 15分。 急性心包炎：可出现持续疼痛，常同时伴有发热，呼吸或咳嗽时疼痛加重，心 电图改变有助鉴别。 急性肺梗塞：胸痛、呼吸困难、咯血是典型临床表现。 主动脉夹层：可表现持续疼痛，常有高血压病史，超声或核磁共振可以鉴别。3 治疗措施：吸氧，镇静止痛，静脉溶栓，防治并发症。病例摘要四：患者男，48

22、岁，“发作性心前区疼痛半年，加重 5天”为主诉入院。半年前常于 劳累后或情绪激动时突发心前区疼痛， 称绞痛性，数天发作一次，疼痛发作时常 伴有咽喉部紧缩感，持续35分钟不等，休息或含化硝酸甘油后可缓解，5天来发作次数频繁，每天发作23次，为进一步诊治入院。有高血压病史 2年。体检：T36.6 C, P 83 次/min , R 23 次/min , BP 150/105mmHg 发育正常，颈静 脉不怒张，两肺呼吸音清，心界稍大，心音低钝，心率83次/min，节律齐，无杂音。腹部无异常。生理反射存在，无病理反射。实验室检查：血糖8.3mmol/L, 胆固醇7.6mmol/L，甘油三脂3.6mmo

23、l/L，高密度脂蛋白0.85mmol/L，低密度脂 蛋白5.8mmol/L。心电图示：V5R波2.8mv，心电轴左偏。超声心动图示：室间 隔及左室后壁增厚。问题：1 诊断及诊断依据。2 治疗措施。3 还需作那些检查。分析：1 诊断：(1) 冠心病，不稳定性心绞痛。(2) 高血压2级，高血压性心脏病。2 诊断依据：(1) 有发作性心前区及胸骨后疼痛，遇劳累后或情绪激动时发作，疼痛发作时 常伴有咽喉部紧缩感，持续35分钟，休息或含化硝酸甘油后可缓解，5天来 发作次数频繁，每天发作23次。有咼血压、咼血糖、咼血脂。(2) 高血压病史2年，BP 150/105mmHg心电图示：V5 R波增高(2.8m

24、v)，心 电轴左偏。超声心动图示：室间隔及左室后壁增厚。3 治疗措施控制心绞痛发作，硝酸脂类药物应用，抗凝抗血小板治疗，阿斯匹林，低分子肝 素，降低心肌耗氧量，用B-受体阻止剂，应用降脂药物消除粥样斑块。控制血 压，可用硝苯地平，阿替洛尔，卡托普利等。4.还需作哪些检查？应用上述方法治疗后心绞痛仍不能控制应作冠状动脉造影，必要时行介入治疗。病例摘要五：患者女，52岁，间断性心慌，闷气28年，伴失语，右半肢体活动失灵 2小时， 急诊入院。28年前因分娩出现心慌，闷气，当时诊为“心脏病”，经治疗好转， 以后尚能参加一般家务劳动，但每遇冬季受凉或过劳累时心慌， 闷气加重.不能 平卧，常服“地高辛，消

25、心痛，利尿剂及抗菌药物”治疗，近10年来常有上腹饱胀，下肢水肿，闷气较前减轻。2小时前起床小便后突然失语，右半身肢体活 动失灵，被家人搀扶，经在家服用“消心痛”不能缓解，故急诊人院。18岁时曾关节炎病史。体检：T 36.8 C，P 64 次/min，R 24 次/min，BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等，面颊、口唇紫绀，呼吸较急促，高枕卧位，反应迟钝，语 音不清，检查尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，出血点、痴蛛痣。右侧鼻唇沟变浅，口偏向左侧，伸舌右偏，双侧额纹尚对称，扁桃体II度肿大；颈稍强，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。心前区饱满，心界向两侧明显增大，左侧达腋前 线，右侧达右锁

26、骨中线，心前区可见弥散性搏动，心率 96次/min，律绝对不齐， 心音强弱不等，心尖可闻舒张期隆隆样杂音，S1亢进，可闻二尖瓣开放拍击音。胸骨右缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂音 2/6级，向颈部传导，主动脉瓣 S2减 弱，P2亢进，双肺底可闻中等量湿性罗音，腹软，肝右肋下 3cm质较硬，轻度 压痛，边缘稍钝。右侧上、下肢肌力II级，感觉迟钝，左肢体活动可，巴氏征(+ )，奥苯海姆征(十)，戈登氏征( + ),右侧腹璧反射消失。辅助检查：血象：RBC400X 10 12/L，Hb150g/L, WBO.O X 109/L，中性粒细胞 0.70， 淋巴细胞0.18，嗜酸0.02。 ECG显示心房纤颤

27、。左右心室肥大伴劳损。问题：1 完整诊断及依据。2 需与哪些主要疾病鉴别？ 3 还需作何种意义较 大的检查，其结果可能是什么？ 4治疗原则。分析：1 诊断(1) 慢性风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄；主动脉瓣狭窄并关闭不全；心房纤 颤；全心功能不全II级；合并脑栓塞。(2) 慢性扁桃腺炎。2 诊断依据：(1) 18岁时有发热，膝关节肿痛史，平常易发生咽痛，关节痛。(2) 28年前由于分娩诱发心功能不全，心慌，闷气，以后受凉，过劳仍有发作， 四年来有腹胀，纳差，下肢水肿。支持左心功能不全发展为全心功能不全。(3) 面颊，口唇紫绀，呼吸促，高枕卧位，心界大，心律绝对不齐，心尖区舒 张期隆隆样杂音，可闻

28、开瓣音，主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音向心尖传 导，第一听诊区收缩期喷射杂音，均支持二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄并关闭不全。(4) 肺底可闻中等量湿罗音，肝大，颈静脉怒张等支持全心衰竭。(5) 突然失语偏瘫，左上、下肢肌力II级，巴氏征(+ ),奥苯海姆征(+ )， 戈登氏征( + )，左侧鼻唇沟变浅，口左歪，额纹对称，支持左半球大脑病变， 有“心脏病，史，心房纤颤，且在活动时突然发生，支持脑栓塞诊断。(6) 平常有咽痛反复发作史。(7) 扁桃体II度肿大。3 鉴别诊断：(1) 左房粘液瘤；有心悸，闷气史，心尖区有舒张期杂音，有脑栓塞，但无因 体位改变的昏厥史，杂音不随体位改变而改变，不支持左

29、房粘液瘤。(2) 脑血栓形成：突然发病，有心脏病，心房纤颤，不支持脑血栓形成，支持脑栓塞。4 需进一步检查：(1) 超声心动图：可能显示：二尖瓣前叶活动曲线皇“城垛样”饭变，主动脉 瓣开放受限，关闭线呈双线或多条状声影，彩色多普勒超声可见舒张期左心室流 出道五彩血流。左房、左、右心室大。超声心动图对诊断瓣膜病变最特异。头颅CT:可能出现左侧低密度缺血区。5 治疗原则：(1) 抗凝治疗。(2) 洋地黄控制心室率。(3) 限盐、利尿，扩血管治疗。(4) 抗菌素，预防和治疗呼吸道感染。(5) 择期行主动脉瓣置换术。病例摘要六：男性患者，34岁，“劳累后呼吸困难，伴心前区疼痛 2年，昏厥二次”为主诉入

30、 院。于2年前上至三楼时感气急，胸闷，头晕乏力，休息后症状可好转，后每遇 劳累时常出现上述症状，重时伴有心前区疼痛，当地医院按冠心病心绞痛给以治 疗，服用消心痛后症状不减轻，卧床休息后症状可缓解，一次正在劳动时突然昏 倒在地，不省人事，清醒后感全身乏力。入院前2小时又因劳累昏倒，急送医院。 体检：T 36 . 8C、P 86 次/min，R 22 次/min，BP 100/75mmHg 神志清楚，前 额部有核桃大皮下血肿，颈静脉无怒张，两肺无干湿性罗音，心界稍向左下增大， 心率86次/min，可闻及早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，胸骨左缘34 肋间可闻及吹风样收缩期杂音，性质粗糙，该杂音

31、于屏气时增强，卧位时减弱， S2分裂，于呼气时明显，腹部无异常，双下肢无水肿。ECG示：左心室肥厚劳损， 偶发室性早搏，V3V6有巨大倒置的T波。X-线显示：心后间隙变窄(侧位片)。问题：1 诊断及诊断依据。2鉴别诊断。3 需作何种检查确诊？可能会有哪 些阳性结果？ 4.治疗原则。分析：1. 诊断：肥厚型心肌病。诊断依据：(1) 2年来间断出现劳累性呼吸困难，及心前区疼痛，曾发生过2次晕厥，服 消心痛后症状不减轻；(2) 胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音，该杂音于屏气时增强，卧位时减弱；(3) S2逆分裂；(4) ECG示左心室肥厚劳损，V3-V4巨大倒置T波；(5) X线心脏三位片示左心室

32、增大。2 鉴别诊断；(1) 风湿性心脏病主动脉瓣狭窄，可出现类似症状，但杂音常在胸骨右缘第二 肋间明显，常向颈部传导，常合并二尖瓣病变。(2) 室间隔缺损，杂音部位与性质与肥厚型心肌病相似， 常有肺动脉高压表现， P2亢进分裂，X线显示肺血流增多及肺门舞蹈征。(3) 冠心病心绞痛，发作时含化硝酸脂类药物可缓解，常有高血压病史，及高 脂血症。3. 需作超声心动图检查显示室间隔增厚， 与左室后壁之比常大于1.3 : 1可伴有 左室流出道梗阻。4. 治疗原则(1) 服用B -阻滞剂，以减轻心肌收缩力，减轻流出道梗阻，增加心排量，也可 用钙离子拮抗剂，异搏定，地尔硫卓；(2) 外科手术治疗，切除肥厚心

33、肌；(3) 化学消融；(4) 试用起搏器治疗。消化系统疾病病例分析病例摘要一：男，70岁，体检时发现右肾占位，于泌尿外科行手术治疗。术后3日，患者出现恶心，呕咖啡色液2次，量共800ml。查体：轻度贫血貌，心肺(一)上腹轻 压痛。血象：白细胞 8.0 X 109/L，红细胞 2.9 X 1012/L，Hb 80g/L。问题：1.初步诊断？ 2.诊断依据？ 3.怎样进一步验证诊断？ 分析：1. 初步诊断：急性糜烂出血性胃炎。2. 诊断依据：(1) 大手术病史。(2) 上消化道出血病史。(3) 腹部体征不明确，仅有上腹部轻压痛。3. 48小时内行急诊胃镜检查。病例摘要二：男，35岁，上腹痛20天，

34、伴烧心，反酸，腹痛与餐后缓解，饥饿时加重。查体: 剑突下有压痛无反跳痛，肝脾不大。问题：1.初步诊断？ 2.诊断依据？ 3.怎样验证你的诊断？ 分析：1、初步诊断：十二指肠溃疡。2、诊断依据：上腹痛、烧心、反酸、腹痛在饥饿时加重、进食后缓解。3、进一步检查：行胃镜或上消化道造影检查。病例摘要三：男，57岁，以“间断性上腹部疼痛5年，加重3月”为主诉入院。5年来间断出 现上腹疼痛，每逢冬初发作疼痛多为烧灼样，多在餐后1小时发作，没有在意，3月前上述症状加剧，疼痛频繁。查体：贫血貌，心肺无异常，上腹轻压痛，无 反跳痛，未触及包块。问题：1.初步诊断？ 2 .诊断依据；3 .确诊依靠哪些检查 分析：

35、1、初步诊断：胃溃疡合并上消化道出血。2、诊断依据：间断上腹痛5年，腹痛多在餐后1小时发作，伴烧灼感。3、进一步检查：首选胃镜检查，必要时需要行活检病理学检查。也可选用上消 化道造影检查。病例摘要四：患者女，26岁，“腹痛、腹泻1年”为主诉入院，既往有肺结核病史5年，查体: 贫血貌，右下腹压痛无反跳痛。问题：1.该病人的初步诊断？ 2.诊断依据？ 3.病史补充。分析：1. 初步诊断：肠结核。2. 诊断依据：(1) 青壮年患者有肺结核病史；(2) 临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛；(3) 有贫血等情况。3. 该病人应进一步做X线检查或结肠镜检查，以及结核菌素试验、结核抗体检 测等，必要时可进行抗

36、结核试验治疗。病例摘要五：患者女，35岁，以“腹胀2月”为主诉入院，查体：全腹部压痛，肝脾助下未及，腹水征( + ),腹部触诊有柔韧感。腹水淡黄色，比重1.020，细胞计数4X 106/l ,分类以淋巴细胞为主，细胞学检查未找到癌细胞。问题：1 该病人的初步诊断？ 2 诊断依据。分析：1. 初步诊断：结核性腹膜炎2 诊断依据：(1) 青壮年患者有肺结核病史(2) 腹胀、腹痛、腹水、腹痛触诊有柔韧感(3) 腹腔穿刺为渗出液，细胞分类以淋巴为主。病例摘要六：患者男性，45岁，有乙肝于病史15年，以乏力，下肢水肿1个月为主诉入院， 查体面色晦暗，心肺无异常，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下 3mm腹水阳

37、性， 双下肢指凹性水肿。问题：1.该患者最可能的诊断？2. 诊断依据。3. 还需作哪些补充？分析：1. 初步诊断：肝炎后肝硬化2. 诊断依据：有肝炎病史。有肝功能减退和门 V高压的临床表现3. 进一步检查肝功、腹水、肝脏 B超等，必要时作肝穿刺活检。病例摘要七：患者男，30岁，以左上腹痛3小时为主收放院，3小时前大量饮酒后出现左上腹 痛，刀割样，向左侧背部放射，伴恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，查体，体温 38.5 C， Bp100/80mmhg患者呈弯腰左侧卧位，心肺无异常，上腹压痛，反跳痛 可凝，肠鸣音每35分钟1次，叩诊高度鼓音，入院急查血淀粉酶 760U(正常 值0-180单位)，尿淀粉

38、酶500u (正常值0-1000 )。1 .该病人的初步诊断及诊断依据。2. 应注意和那些疾病相鉴别。分析：1. 诊断：急性胰腺炎。诊断依据： 有发热、腹痛、恶心、呕吐的临床表现。 实验室检查：血淀粉酚T高于正常值的 3倍。2 鉴别诊断：应注意和急性胃肠炎，急性胆囊炎，消化性溃疡、急性穿孔、心 肌梗死等相鉴别。病例摘要八：患者男，40岁，有肝炎病史10年，近5年来常感腹胀，食欲不振，全身乏力，1小时前呕咖啡样液体约500ml,排柏油样便2次，量约200g,伴头晕、心慌。 查体：P110次/分，BP90/60mmHg神志清，面色晦暗，皮肤粘膜苍白，心音弱， 心率110次/分，肺（一），腹软，肝脏

39、肋下未及，脾肋下3cm腹水征阳性。实 验室检查：RBC 30X 1012/L，Hb 70g/L，WBC 40 109/L，大便潜血试验（+）， HBSAQ +），HbeAg（ +），HBSab（一），HBCab（一），HBeAb（ t ），A/G=1 : 1.2， SALT 80U。问题：1.该病人的初步诊断；2.诊断依据；3.治疗原则。分析：1 .诊断乙肝后肿硬化并上消化道出血食管静脉曲张破裂出血可能性大。2. 依据： 肝炎病史10年； 乙肝标志物阳性； 长期有慢性肝炎的临床表现； 脾肿大，脾功能亢进； 有呕血（量较大），黑便病史； 腹水征阳性。3. 治疗原则： 卧床休息，监测生命体征； 禁

40、食； 垂体后叶素或善宁的应用； 补液，输血及止血，抑酸药物的应用； 必要时下三腔二囊管压迫出血。病例摘要九：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、 咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹 痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既 往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、 肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39C, P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmH,急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染

41、，心肺无异常，腹平坦， 上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血 Hb120g/L, WBC2X 109/L, N86%丄 14%, plt110 X 109/L。尿蛋白（土）， RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U（Winslow法）,腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管 稍扩张，血清BUN7.ommol/L分析：一、诊断及诊断依据：（一）诊断：急性重症胰腺炎。（二）诊断依据：1. 急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减；2. 查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻

42、痹性肠梗阻征象；3. 化验血WB（数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻；4. 既往有胆结石史。二、鉴别诊断：1. 溃疡病急性穿孔；2. 急性肠梗阻；3. 急性胃炎；4慢性胆囊炎急性发作。三、进一步检查：1. 腹部B超和CT扫描；2. 若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定；3. 血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+ K+、Na+ Cl-；4. 血气分析、血清正铁白蛋白；5. 肝肾功能。四、治疗原则：1. 减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素；2. 对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）；3. 抗生素；4. 支持疗法：输液、营养支持、镇痛；5. 必要时手术治疗

43、。外科学病例部分：神经外科疾病病例分析病例摘要一：男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。 头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38 C,BP160/100mmHg P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm对光反射存在， 右侧瞳孔4mm对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧 Babinskis Sign 阳性。分析：一、诊断及诊断依据：

44、（一）诊断：右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据：1. 有明确的外伤史；2. 有典型的中间清醒期；3. 头部受力点处有线形骨折；4. 出现进行性颅内压增高并脑疝。二、鉴别诊断：1. 急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍 持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查： 头颅CT平扫。四、治疗原则： 急诊行开颅血肿清除术。胸外科疾病病例分析病例摘要一：男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp 90/80mmHg呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛 苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒

45、张，充盈明显，气管正中, 双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部 及四肢大致正常，无病理反射引出分析：一、诊断及诊断依据：（一）诊断：1. 心包堵塞（血心包）;2. 心脏破裂（不能除外心包堵塞型）。（二）诊断依据：BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）。二、鉴别诊断：1. 心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKG ST T波改变,心律失常,CPK-MB上升丄DH1上升丄DH2上升,UCG改变；2. 心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克 死亡；3. 大血管破裂：进行性出血，快速死亡；4. 室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂

46、音，急性心衰征，超声心动图可确诊。三、进一步检查：1. EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB和酸脱氢酶；2. 超声心动图；3. 胸大片正侧位CT；4. 心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）。四、治疗原则（3分）1. 抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸 02 ；2. 心包穿刺，心包引流 ；3. 尽早开胸探查（CVP16cmHrO上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）；4. 抗生素防治感染。病历摘要二：患者李某，男38岁，自高处坠地后30分钟送 至急诊科，体检：平卧位，神清， 痛苦面容，BP 80/50mmHg P: 108次/分，R 34次/

47、分，头部未见异常,颈静 脉无怒张,气管轻度左偏，胸部皮肤完整，右胸部畸形且明显压痛，右前胸壁可见 15x15cm反 常呼吸区，听诊右侧呼吸音低，左侧增强，心律齐，腹部及脊柱检 查未见异常，四肢冷，关节活动正常。辅助检查：血常规 Hb: 84g/L，WBC 10.1x10 9/L, PLT : 12.4x109/L， 血型：A, 右胸腔穿刺抽出不凝血及气体问题：一、上述病例的诊断；二、简述患者的治疗措施；三、如患者需手术治疗，请写出手术指征。分析：一、诊断：1、右胸闭合性多根多处肋骨骨折；2、右外伤性血气胸；3、低血容量性休克。二、治疗措施：1、抗休克治疗，输液输血，使用血管活性药物；2、右侧胸

48、腔闭式引流术，并观察引流量；3、保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物；4、胸部包扎固定，消除反常呼吸；5、做好手术准备，必要时剖胸探查；6其他：（如预防性使用抗生素、吸氧、导尿保留尿管观察尿量、动态观察血红 蛋白，红细胞压积等检查及止痛药物）。三、手术指征：1、胸膜腔内进行性出血；2、 闭式引流后持续大量漏气，呼吸仍很困难，（提示有较广泛肺裂伤或支气管 损 伤）。病历摘要三：患者赵某，男，18岁，右 前胸部刀扎伤后20分钟送至急诊科,查体：神清,痛 苦 面容，BP: 80/50mmHg） P: 110次/分，R 40次/分， 头部未见异常，气管左 偏，颈静脉无怒张，胸部无畸形，右腋前线第四肋间可见

49、新鲜伤口， 长4cm 伤 口处有出血并可闻空气出入胸膜腔响声，听诊右侧呼吸音消失，左侧增强，心律齐，心尖搏动左移，腹部脊柱未见异常，四肢皮肤湿冷紫绀。问题：1、做出诊断。2、病人出现上述危重情况的病理生理是什么 ？3、急救处理和治疗措施？分析：一、诊断：1、右前胸部刀扎伤，右开放性气胸；2、低血容量性休克。二、病理生理原因：1、 伤侧肺因胸膜腔负压消失而受压萎陷健侧肺因纵膈移位而扩张受限；2、纵膈摆动引起静脉血液回流障碍，导致循环功能严重障碍；3、含氧低 气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。三、急救处理和治疗措施：1、急救：迅速封闭胸部伤口，将开放性气胸转为闭合性气胸；2、治疗：A. 纠 正

50、休克，输液，使用血管活动性药物；B. 做胸腔闭式引流术；C. 清创缝闭胸部伤口治疗；D. 使用抗生素T.A.T预 防感染，吸氧，拍胸片等；E. 做好手术准备必要时开胸探查（如疑有胸内脏器损伤或活动出血）。病历摘要四：患者王某，女，54岁，二月前开始出现进食不畅，胸骨后刺痛等症状，逐渐 加重,近二周来出现吞 咽困难，尤次进干食时为甚，食量减少，自发病来体重下 降约4kg，既往体健，否认其他病史。体检：T： 36.9%, P: 84次/分，BP 100/70mmHg R 21次/分，皮肤巩膜无黄 染，脸结膜稍苍白，双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音，心率 84 次 /分,律齐，腹平 软，肝脾肋下未及全腹

51、无痛，肌紧张，肠鸣音正常，腹水征 （-）,脊柱四 肢无异 常，左锁骨上扪及2x2cm淋 巴结，质硬，无压痛，余浅表淋巴结未及。辅助检查：血常规： WBC 8.4x109/L, N 76% L 24%, Hb 101g/L，尿十项：未见 异常 ALT 38U/L,AST 32U/L,BUN 6.2mmol/L,Cr 66 靘 ol/L，Glu 5.9mmol/L， 心 电图：未见异常，胸片：未见异常。问题：1、为确诊本病，临床上常用的检查方法有哪些。2、本病在诊断中需与哪些疾病相鉴别。分析：一、常用的检查方法：1、食管吞钡X线检查；2、食管镜检查，并取组织做活体检查；3、食管脱落细胞采集（拉网）

52、；4、左锁骨上淋巴结活检，确定有无转移；5、胸部CT观肿物外侵情况。二、鉴别诊断：1、贲门失驰缓症;2、食管良性狭窄;3、食管良性肿瘤。病历摘要五：患者张某，男，62岁，一月前无明显原因及诱因出现发热（38 C左右）咳嗽，痰 中带血丝，经静脉输用抗菌素及止血药物一周后，烧退，但仍咳嗽，咳血痰，无胸痛，呼吸困难，近日拍胸片，见左肺尖有结核病灶，已钙化,右肺上叶肺门处有约3x4cm大小阴影，边缘模糊，右肺上叶内有片状影，纵膈不宽，心影正常， 胸腔内无积液积气征，发 病后进食正常，体重无明显变化，二便正常，20多年 前有肺结核病史，服用抗结核药物，一年后，病变稳定，后未复查。有多年吸烟 史，否认其他

53、病史。查体：T: 36.8 C，P70 次 / 分，BP: 130/86mmHg R: 22 次 / 分， 无声嘶，皮肤 巩膜无黄染，肺部诊双上肺呼吸音低，右上肺可闻少许湿罗音，心律齐，心脏未 闻杂音，腹部未见异常，颈部、腋窝等浅表淋巴结未及，四肢关节无异常。辅助检查：血常规： WBC 8.5x109/L, N: 70% Hb: 132g/L，PLT: 230x109/L， 尿常规（-）。问题：1、上述病例的诊断和诊断依据是什么？2、为确诊和治疗应做哪些。3、 诊断明确后如采用手术疗法，请写 明目的（即手术治疗原则）。分析：一、诊断及诊断依据：1、诊断：右肺上叶中心型肺癌；右肺上叶肺炎（阻塞性

54、）；左肺上叶陈旧性结核。2、诊断依据：1、老年患者，男性，有吸烟史 诊断肺癌；2、无明显原因出现咳嗽，咳痰，痰中带血丝；3、抗炎治疗后，炎症减轻（体温下降等）但咳嗽，咳痰 带血依存；4、胸片示右肺上叶肺门处 阴影3x4cm,边界模糊诊断肺炎；5、有右肺中心型肺癌形成阻塞；6有发热咳痰等肺炎表现；7、胸片示右肺上叶片状影；8、肺部听诊，右肺上叶有湿罗音诊断结核；9、原有肺结核病史；10、胸片示左肺上叶结核病灶已钙化；二、进一步检查：1、胸部CT（或胸部断层X线片或支气管造影）；2、纤维支气管镜（或痰找瘤细胞）；3、重要脏器功能检查（如肺、心脏、肝、肾功能等）。三、手术疗法的目的：1、彻底切除肺部

55、原发癌肿病灶；2、局部及纵隔淋巴结；3、尽可能保留健康的肺组织。普外科疾病-病例分析病历摘要一：男性，30岁，两小时前突然上腹部持续疼痛，很快蔓延至右中下腹，不敢翻身 活动，呕吐 两次，未排气排便，既往无胃病史。体温 37.4 C,心率108次/ 分, 血压13.4/9.4kpa（100/70mmHg），全腹压痛，反跳 痛及肌紧张，肝浊音界消失， 肠鸣音减弱，白细胞记数18*109/L（18000/mm 3），腹部透视：未见游离气体， 未见气液平面，血淀粉酶300索氏单位。问题：1.诊断； 2. 诊断依据3. 鉴别诊断；4.还需辅助检查项目5. 治疗原则分析：一. 诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎。二. 诊断依据（一）.胃十指肠溃疡穿孔诊断依据：1、突发上腹 疼痛，蔓延至右中下腹，不敢活动。2