小儿肺炎诊治新进展

1、小儿肺炎诊治新进展小儿肺炎诊治新进展 肺炎（肺炎（pneumonia） 肺炎（肺炎（pneumonia）是小儿的一种主要）是小儿的一种主要 常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要 死亡原因。就全球而言，每年约有死亡原因。就全球而言，每年约有190万万 5岁岁 以下儿童死于肺炎。以下儿童死于肺炎。 肺炎（肺炎（pneumonia） 在发展中国家，小儿肺炎仍是在发展中国家，小儿肺炎仍是5岁以下儿童死亡的主要原因。岁以下儿童死亡的主要原因。 在发达国家，营养的加强、生活环境的改善以及抗生素在发达国家，营养的加强、生活环境的改善以及抗生素 的应用已经大大降低了

2、肺炎的致死的应用已经大大降低了肺炎的致死率。率。 Fig 1 婴幼儿易发生肺炎原因婴幼儿易发生肺炎原因 呼吸系统生理解剖特点：呼吸系统生理解剖特点： 气管管腔狭窄、腺体分泌不足，纤毛运动差，肺弹力组织发育差气管管腔狭窄、腺体分泌不足，纤毛运动差，肺弹力组织发育差 血管丰富，易于充血，间质发育旺盛血管丰富，易于充血，间质发育旺盛 肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞 免疫系统特点免疫系统特点 防御系统未完全发育，容易发生传染病、营养不良等疾防御系统未完全发育，容易发生传染病、营养不良等疾 患患 免疫力差，肺炎易扩散免疫力差，肺炎易扩散 肺炎分类肺炎分类 按病理分类

3、按病理分类 按病原体分类按病原体分类 按病程分类按病程分类 病理分类 l支气管肺炎支气管肺炎（最常见最常见） l大叶肺炎大叶肺炎 l毛细支气管炎毛细支气管炎 l间质性肺炎间质性肺炎 l不常见肺炎，如吸入性肺炎不常见肺炎，如吸入性肺炎 病原体分类病原体分类 l细菌性肺炎细菌性肺炎 l病毒性肺炎病毒性肺炎 l真菌性肺炎真菌性肺炎 l支原体肺炎支原体肺炎 l衣原体肺炎衣原体肺炎 l非感染因素引起的肺炎非感染因素引起的肺炎 病程分类 l1个月：急性肺炎个月：急性肺炎 l13个月：迁延性肺炎个月：迁延性肺炎（营（营 养不良、佝偻病以及免疫缺养不良、佝偻病以及免疫缺 陷的病人，病程容易迁延）陷的病人，病程

4、容易迁延） l3个月：慢性肺炎个月：慢性肺炎 肺炎分类 l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 l院内获得性肺炎院内获得性肺炎 肺炎病因肺炎病因 l发达国家以病毒为主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病发达国家以病毒为主：流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病 毒等毒等 l发展中国家以细菌为主：金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血发展中国家以细菌为主：金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血 杆菌等杆菌等 近年来，国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势近年来，国内各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势。 小儿肺炎的诊断小儿肺炎的诊断 临床表现临床表现 X线检查线检查 实验室检查实验室检查 临床表现临床表现 一般症状一般症状 l起病急骤：发热

5、、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等，发起病急骤：发热、嗜睡或烦躁、呕吐、拒食、喘憋等，发 病前可有轻微的上呼吸道感染，发热多为弛张热或不规则病前可有轻微的上呼吸道感染，发热多为弛张热或不规则 发热。发热。 l起病迟缓：多于弱小婴儿，发热不高，常见拒食、呕奶、起病迟缓：多于弱小婴儿，发热不高，常见拒食、呕奶、 呼吸困难。呼吸困难。 临床表现临床表现 呼吸系统症状及体征呼吸系统症状及体征 l呼吸系统症状：咳嗽；呼吸增快，可达呼吸系统症状：咳嗽；呼吸增快，可达4080次次/分；呼分；呼 吸困难，严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。吸困难，严重者呻吟、鼻翼扇动、三凹症、发绀。 l呼吸系统体征：早期不明显

6、，仅有呼吸音变粗或减低，以呼吸系统体征：早期不明显，仅有呼吸音变粗或减低，以 后可听到中、粗湿啰音。数天后，可闻及细湿啰音。若病后可听到中、粗湿啰音。数天后，可闻及细湿啰音。若病 灶融合扩大，能听到管状呼吸音，及叩诊浊音。灶融合扩大，能听到管状呼吸音，及叩诊浊音。 临床表现临床表现 呼吸系统症状及体征呼吸系统症状及体征 WHO特别强调特别强调呼吸增快呼吸增快是肺炎的主要表现：是肺炎的主要表现： l幼婴幼婴2月龄，呼吸月龄，呼吸60次次/分分 l212月龄以下，呼吸月龄以下，呼吸50次次/分分 l1 5岁以下，呼吸岁以下，呼吸 40次次/分分 l重症肺炎征象为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫绀重

7、症肺炎征象为激惹或嗜睡，拒食，下胸壁凹陷及紫绀 临床表现临床表现 其它系统症状及体征其它系统症状及体征 l消化系统：有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈消化系统：有呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等。腹胀严重时膈 肌上升，压迫胸部，加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起肌上升，压迫胸部，加重呼吸困难。有时下叶肺炎可引起 急性腹痛，应与急腹症鉴别。急性腹痛，应与急腹症鉴别。 l循环系统：可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口循环系统：可出现心率增快、心音低顿、颜面部浮肿、口 唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏唇发绀、尿少等充血性心衰表现。有时可四肢冰凉、脉搏 微弱等末梢循环衰竭征象。微弱等

8、末梢循环衰竭征象。 l神经系统：烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现。幼婴易出神经系统：烦躁不安，嗜睡，或两者交替出现。幼婴易出 现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性现惊厥。若发生昏迷、强直性肌痉挛、偏瘫需警惕中毒性 脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。脑病、脑膜炎等中枢神经系统病变。 X线检查线检查 l病灶的形态：可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，病灶的形态：可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影， 以两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。以两肺下野、心膈角区及中内带较多。婴幼儿多见。 l肺不张和肺气肿征：肺气肿是早期常见征象之一。肺不张和肺气肿征：肺气肿是早期常见征象之一。

9、 l肺间质肺间质X线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴线征：两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴 影。影。 l肺门肺门X线征：肺门阴影增深线征：肺门阴影增深 l胸膜胸膜X线征：胸膜改变少，有时出现胸腔积液或胸膜炎现线征：胸膜改变少，有时出现胸腔积液或胸膜炎现 象。象。 实验室检查实验室检查 血象血象 l白细胞大多增高，一般可达白细胞大多增高，一般可达1530109/L，也可高达，也可高达 50109/L。中性粒细胞达。中性粒细胞达60 90。 l在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降在重症金葡菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降 低。低。 l在病毒性肺炎，白细胞多降低或正

10、常。在病毒性肺炎，白细胞多降低或正常。 实验室检查实验室检查 C反应蛋白反应蛋白 l在细菌感染时阳性率较高，并随感染的加重而增高。有助在细菌感染时阳性率较高，并随感染的加重而增高。有助 于细菌、病毒感染的鉴别。于细菌、病毒感染的鉴别。 l急性细菌感染急性细菌感染CRP值在值在1535g/L之间，病毒感染之间，病毒感染CRP值值 较低，在较低，在24g/L之间，但有时可之间，但有时可10g/L。故单纯。故单纯CRP增增 高不能准确地区分病毒和细菌感染。高不能准确地区分病毒和细菌感染。 实验室检查实验室检查 细胞因子、趋化因子细胞因子、趋化因子 国内少用：国内少用： lIL1 受体拮抗剂 l IL

11、1、IL6、IL8 lGCSF lTNF 实验室检查实验室检查 血气分析血气分析 l PaO250mmHg，PaCO250mmHg，SaO285% l血乳酸盐测定 lAG测定 实验室检查实验室检查 病原学检查病原学检查 l病原体检测：采取相应的标本，进行涂片、染色镜检或病病原体检测：采取相应的标本，进行涂片、染色镜检或病 原的分离和鉴定，作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的原的分离和鉴定，作出初步诊断。细菌培养是确诊感染的 最可靠方法，但阳性率不高，费时，且对条件要求高。最可靠方法，但阳性率不高，费时，且对条件要求高。 l细菌或病毒抗原的检测：常用的免疫学方法有沉淀反应、细菌或病毒抗原的检测：常

12、用的免疫学方法有沉淀反应、 协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。协同凝集法、免疫荧光法、对流免疫电泳、免疫酶技术等。 l细菌或病毒核酸的检测：杂交、细菌或病毒核酸的检测：杂交、PCR、质谱分析等。、质谱分析等。 实验室检查实验室检查 血清学检查血清学检查 l双份血清：适用于抗原性较强，及病程较长的病毒感染性双份血清：适用于抗原性较强，及病程较长的病毒感染性 疾病的诊断，恢复期较急性期抗体效价疾病的诊断，恢复期较急性期抗体效价4倍为阳性倍为阳性 l单份血清：检测血清中特异性单份血清：检测血清中特异性IgM和特异性和特异性IgG。 IgM产生产生 早，消失快，能代表现症感染，临床应

13、用广泛。特异性早，消失快，能代表现症感染，临床应用广泛。特异性 IgG产生晚，不能作为早期诊断。产生晚，不能作为早期诊断。 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 一般治疗一般治疗 l护理：环境安静、整洁。缺氧严重给予吸氧。WHO推荐下 列情况应予以给氧：中度缺氧、紫绀、不能喂食、呼吸频 率60次分。 l饮食：维持足够入量，给予流质饮食。补充维生素和钙剂。 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 l应尽量在查清病原菌后，据药敏结果选药。 l如病原体不明,可根据患者的年龄和肺炎的分类, 采用不同的抗菌素治疗 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 lCAP: 轻度CAP可在门诊口服

14、抗菌素治疗 1-3月: 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌。首 选大环内酯类 4月-5岁: 除RSV外, 主要病原是肺炎链球菌SP、流感嗜血杆菌HI、 卡他莫拉菌MC.首选阿莫西林,也可选头孢羟氨苄,头孢克洛和头孢地尼 5岁: 主要病原除SP、MC外, 非典型微生物病原学地位突出.首选 大环内酯类 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 lCAP: 重度CAP应住院治疗 方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1) 方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎） 方案四: 合并CP或MP肺炎，头孢曲松或头孢噻肟+

15、大 环内酯类 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 lHAP（院内获得性肺炎）: 轻度HAP使用下述方案 之一。 方案一: 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1) 方案二: 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 方案三: 苯唑西林或氯唑西林（SA肺炎） 方案四: 合并CP（沙眼衣原体）或MP（肺炎支原体）肺炎，头 孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 lHAP: 轻度HAP有下列危险因素之一：原有心脏病、恶性肿瘤、机械通气及长 期ICU、长期使用抗菌素或其他免疫抑制剂、糖尿病或肾功能不全患儿等，可 采用以下方案之一。 方案五:

16、 方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑（考虑合并厌氧菌感染） 方案六: 替卡西林+克拉维酸或哌拉西林+三唑巴坦（适用考虑假单 孢菌感染） 轻度HAP并存多种危险因素者，可参照下述重度HAP方案。 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗生素治疗抗生素治疗 l重度HAP：病原菌多是产ESBLs大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 和或铜绿假单孢菌。 l产ESBLs菌株：碳青霉烯类。 l产Ampc酶菌：碳青霉烯类或头孢吡肟 l铜绿假单孢菌：碳青霉烯类或头孢吡肟氨基糖甙类或氟 喹诺酮类。 抗生素序贯疗法 （sequential antibiotic therapy，SAT） l始于始于2020世纪世纪8080年代年代 l

17、是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉 途径）给予途径）给予2 23 3日抗生素，待临床感染征象明日抗生素，待临床感染征象明 显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法显改善且基本稳定后及时改为口服的疗法. . l国内儿科界普遍采用静脉滴注抗生素，相当部国内儿科界普遍采用静脉滴注抗生素，相当部 分患儿接受静脉滴注分患儿接受静脉滴注内酰胺类内酰胺类. 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 l三氮唑核苷：广谱，对流感、副流感、腺病毒及 RSV有效。雾化吸入。 l更昔洛韦：治疗CMV首选。 其它治疗免疫治疗：1.大剂量丙种球蛋白静 脉注射对严重感染有

18、良好治疗作用 2.中医治疗 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 对症治疗对症治疗 l镇咳祛痰药镇咳祛痰药呼吸系统最常用的对症治疗呼吸系统最常用的对症治疗 l镇咳药镇咳药对气道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中枢抑制，对气道粘膜的局部麻醉、延髓咳嗽中枢抑制， 确保正常饮食、睡眠。确保正常饮食、睡眠。 l祛痰药祛痰药反射或直接作用于支气管粘膜，加速纤毛运反射或直接作用于支气管粘膜，加速纤毛运 动改善痰液运转动改善痰液运转 l二者配伍用二者配伍用祛痰、镇咳，避免消耗体力，减少并发祛痰、镇咳，避免消耗体力，减少并发 症症（改善症状、不影响生长发育（改善症状、不影响生长发育 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治疗 对症治疗对症治疗 l祛痰止咳药的种类：祛痰止咳药的种类： l恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：如愈创恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：如愈创 木酚甘油醚、安息香酊木酚甘油醚、安息香酊 l粘液溶解剂：如乙酰半胱氨酸粘液溶解剂：如乙酰半胱氨酸 l粘液调节剂：如氨溴索粘液调节剂：如氨溴索 小儿肺炎的治疗小儿肺炎的治