现代耳显微外科基本技能

1、现代耳显微外科基本技能现代耳显微外科基本技能现代耳显微外科基本概念现代耳显微外科基本概念 传统的耳科手术主要是用于清除病灶，传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。防治颅内外并发症。 现代耳显微外科和由此延伸的耳神经现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。

2、一、耳显微外科的基本要求一、耳显微外科的基本要求1. 耳显微外耳显微外科设备科设备 手术显微镜手术显微镜 微型手术电钻微型手术电钻 双极电凝双极电凝 吸引器吸引器 显微手术器械显微手术器械手术手术2. 耳显微外科新型材料的应用耳显微外科新型材料的应用 高分子材料制成的人工听骨高分子材料制成的人工听骨 纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂 钛合金人工听骨钛合金人工听骨 可吸收或不可吸收网布可吸收或不可吸收网布 硅胶片硅胶片3. 麻醉麻醉 全身麻醉全身麻醉 局部麻醉局部麻醉 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉4.术中术监护术中术监护 术中面神经监护，避免面神经损伤术中面神经监护，避免面神

3、经损伤 术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免内耳的损伤。内耳的损伤。二、乳突轮廓化技术二、乳突轮廓化技术 在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念是一个基本概念 在显微镜下使用高速微型手术电钻，将在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，如：气房、板障如：气房、板障 轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌嵴，半规管，窦脑膜角嵴，半规管，窦脑膜角 1 1、乳突轮廓化的分类、乳突轮廓化的分类 完壁式乳突轮廓化（高壁式）完壁式乳突轮廓化（

4、高壁式） 保留外耳道后壁保留外耳道后壁 开放式乳突轮廓化（低壁式）开放式乳突轮廓化（低壁式） 去除外耳道后壁去除外耳道后壁 鼓室完壁式轮廓化鼓室完壁式轮廓化 保留鼓室外侧壁保留鼓室外侧壁2、乳突、乳突轮廓化的目的轮廓化的目的 完壁式是将乳突成为一个再气化的大气完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。 开放式是将乳突腔与外耳道相连成一个开放式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大耳道，无高拱的骨壁。完整的大耳道，无高拱的骨壁。 在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶轮廓化技术三、术中显微结构标志的辨认三、术中显微结构标志的

5、辨认利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管入口底壁的水平半规管 根据水平半规管的毗邻关系，定位：根据水平半规管的毗邻关系，定位：1. 隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道2. 暴露在中耳乳突的结构，如上鼓室、听暴露在中耳乳突的结构，如上鼓室、听骨等。骨等。四四.术前听力检查的意义术前听力检查的意义 气骨导差在气骨导差在30dB以内，听骨链完整以内，听骨链完整 气骨导差气骨导差4045dB听骨链断裂听骨链断裂 低频气骨导差低频气骨导差4045dB，

6、高频气骨导差，高频气骨导差小于小于30dB，砧镫关节有软组织假性连接，砧镫关节有软组织假性连接五五.中耳乳突炎手术适应征中耳乳突炎手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征1. 单纯鼓膜穿孔鼓膜成型单纯鼓膜穿孔鼓膜成型2. 胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，开放式胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，开放式乳突轮廓化鼓室成型乳突轮廓化鼓室成型3. 粘膜炎症乳突完壁式鼓室成型术粘膜炎症乳突完壁式鼓室成型术乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志 耳后切口（中点平耳道上缘）耳后切口（中点平耳道上缘） 骨性表面标志骨性表面标志 道上嵴道上嵴 鼓乳裂鼓乳裂 鳞鼓颞鳞鼓颞乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志

7、 轮廓化范围轮廓化范围 耳道上缘耳道上缘0.5cm以上，向前近颧弓以上，向前近颧弓 耳道后缘后耳道后缘后2cm左右左右 乳突尖上乳突尖上 0.50.8cm左右左右 乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志 磨出乙状窦磨出乙状窦（距耳道后缘（距耳道后缘12cm，距乳突骨表面距乳突骨表面0.8cm） 显示乳突天盖显示乳突天盖 开放窦脑膜角开放窦脑膜角 便于清理便于清理Trausmans三角病变三角病变 作为寻找鼓窦的标志作为寻找鼓窦的标志 便于器械操作便于器械操作乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志 开放鼓窦开放鼓窦 辨认水平半规管辨认水平半规管 位于鼓窦入口底壁位于鼓窦入口底壁 开放上鼓室开放上鼓室 电钻由

8、鼓窦入口向乳突骨表面方向电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向 显示听骨显示听骨 砧骨砧骨 锤砧关节锤砧关节显微结构标志显微结构标志确认面神经水平段确认面神经水平段 水平半规管向前呈水平半规管向前呈30O角，角，面神经位于砧骨短突之下面神经位于砧骨短突之下 进入中鼓室，寻找匙突和鼓进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后膜张肌腱，面神经位于其后上方上方 中上鼓室交界的台阶即为面中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段神经水平段定位面神经垂直段定位面神经垂直段鼓环后鼓环后3mm水平半规管后水平半规管后1/3垂直线垂直线砧骨短角上缘弧度延长线为面砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘神经垂直段前缘与水

9、平半规管基本在同一平面与水平半规管基本在同一平面不超出不超出23mm经水平半规管下转向水平锥经水平半规管下转向水平锥下端向前出茎乳孔下端向前出茎乳孔面神经定位面神经定位膝状神经节定位膝状神经节定位 镫骨到匙突沿线等距镫骨到匙突沿线等距鼓索神经定位鼓索神经定位1.鼓沟鼓沟3或或9点发出，沿鼓沟向点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前前上达锤骨颈前2.鼓索位于紧张部与松弛部交鼓索位于紧张部与松弛部交界处界处3.上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止膜一般到达鼓索位置为止面神经定位四、功能、结构的恢复四、功能、结构的恢复后鼓室入路面神经鼓索三角面神经鼓索三角 后界：垂直段面神

10、经管，距鼓沟后界：垂直段面神经管，距鼓沟3mm 前界：鼓索神经及鼓沟前界：鼓索神经及鼓沟 下界：鼓索神经面神经交界下界：鼓索神经面神经交界 上界：后拱柱上界：后拱柱后鼓室入路定位 砧骨窝的纵向垂线之前砧骨窝的纵向垂线之前 后拱柱脚纵向垂线之前后拱柱脚纵向垂线之前 宽度宽度2mm左右左右 下界距后拱柱距离下界距后拱柱距离812mm左右左右 上界可保留后拱柱上界可保留后拱柱23mm宽左右宽左右后鼓室入路示意图乳突切开乳突切开开放鼓窦开放鼓窦暴露砧骨短突暴露砧骨短突后鼓室入路示意图开放后鼓室开放后鼓室开放后鼓室示开放后鼓室示意意后鼓室入路示意图保留后拱柱保留后拱柱面神经鼓索三角面神经鼓索三角去除后拱

11、柱去除后拱柱开放后鼓室，鼓阶开窗开放后鼓室，鼓阶开窗1. 重建听骨链重建听骨链（1 1）单纯人工听骨植入）单纯人工听骨植入 重建的目的重建的目的：从卵圆窗的镫骨：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接到鼓膜之间建立骨性连接 基本条件基本条件：镫骨底板必须活动：镫骨底板必须活动 连接的方法：部分人工听骨连接的方法：部分人工听骨（PORP)PORP)或或全全人工听骨人工听骨(TORP)(TORP) 乳突轮廓化乳突轮廓化+鼓室成形技术鼓室成形技术 慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期 乳突轮廓化乳突轮廓化+鼓室成形技术在清理病灶的鼓室成形技术在清理病灶的同时进行鼓室

12、成形（同时进行鼓室成形（Tympanoplasty） 既修补鼓膜又重建听骨链。既修补鼓膜又重建听骨链。 人工镫骨植入技术人工镫骨植入技术适应症：适应症：耳硬化或听骨畸形耳硬化或听骨畸形 手术方法：手术方法：1. 小窗技术即在镫骨底板作小窗技术即在镫骨底板作0.50.6mm直径的直径的小窗，小窗，2. 植入植入0.40.6mm直径的人工镫骨（直径的人工镫骨（Piston），），入窗深度控制在入窗深度控制在0.5mm，以免刺激球囊引起，以免刺激球囊引起眩晕。眩晕。3. 固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。4. 切除板上结构：切除板上结构：小窗技术人工镫骨植入小窗

13、技术人工镫骨植入2. 重建中耳乳突的含气腔重建中耳乳突的含气腔 使鼓膜内外两侧空气压力相等使鼓膜内外两侧空气压力相等 保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅 完壁式手术，保持鼓峡部的通畅，开放完壁式手术，保持鼓峡部的通畅，开放面神经鼓索三角。面神经鼓索三角。 开放式手术，开放的乳突腔要与外耳道开放式手术，开放的乳突腔要与外耳道形成一大耳道。形成一大耳道。 耳显微外科手术入路耳显微外科手术入路耳道内切口耳道内切口鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术耳后切口耳后切口中耳乳突炎症和肿瘤中耳乳突炎症和肿瘤，内淋巴囊，内淋巴囊减压减压中耳炎手术中耳炎手术 完

14、壁式乳突切开完壁式乳突切开 开放式乳突切开开放式乳突切开 乳突根治 radical 乳突轮廓化，病灶清除 改良乳突根治 modify 乳突轮廓化，病灶清除，鼓膜修补清理鼓室病变清理鼓室病变 开放鼓峡开放鼓峡（镫骨前后，中上鼓室唯一的（镫骨前后，中上鼓室唯一的通道）通道） 开放后鼓室开放后鼓室 面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）面神经隐窝（镫骨肌腱外侧） 鼓室窦（镫骨肌腱内侧）鼓室窦（镫骨肌腱内侧） 清理下鼓室清理下鼓室 探查咽鼓管探查咽鼓管上鼓室成型上鼓室成型适应征适应征 听骨链完整听骨链完整材料材料 1. “骨水泥骨水泥”板（用凝血酶纤维板（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）蛋白元粘合剂与

15、自身骨粉粘合而成） 2. 耳屏或耳廓软骨耳屏或耳廓软骨重建上鼓室外侧壁重建上鼓室外侧壁 置于水平半规管上、天盖的槽沟内置于水平半规管上、天盖的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜颞肌筋膜修复鼓膜 贴附在上鼓室成型材料外，下端内贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧置于鼓膜残边内侧上鼓室成型上鼓室成型 重建上鼓室外侧壁重建上鼓室外侧壁 置于水平半规管上置于水平半规管上、天盖和上鼓室外侧、天盖和上鼓室外侧壁的槽沟内壁的槽沟内 颞肌筋膜修复鼓膜颞肌筋膜修复鼓膜 贴附在上鼓室成型贴附在上鼓室成型材料外，下端内置材料外，下端内置于鼓膜残边内侧于鼓膜残边内侧上鼓室封闭上鼓室封闭 适应征适应征 听骨链重建，锤骨头已去除听骨链重建，锤骨头已去除 材料材料 “骨水泥骨水泥”（用凝血酶纤维蛋（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）白元粘合剂与自身骨粉粘合而成） 上鼓室封闭上鼓室封闭 封闭上鼓室封闭上鼓室 骨水泥将上鼓室与骨水