重症病人内环境紊乱诊治

1、1水水体体 液液水+溶质约占体重60% 分分 为为：细胞外液（ECF ） -机体中细胞所处的内环境内环境 （internal environment）细胞内液（ICF）2电解质电解质电解质在细胞内外分布电解质在细胞内外分布和含量有很大差别和含量有很大差别细胞外液：阳离子以细胞外液：阳离子以Na+Na+为主，其次为为主，其次为CaCa2+2+，阴离，阴离子以子以ClCl- -最多，最多，HCOHCO3 3- -次之次之细胞内液：阳离子主要细胞内液：阳离子主要是是K+K+，阴离子主要是，阴离子主要是H H2 2POPO4 4- -和蛋白质离子和蛋白质离子3渗透压渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分

2、隔时，溶液中的渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）（颗粒数正变；种类和大小无关）单单 位：毫渗摩尔位：毫渗摩尔/ /升（升（mOsm/LmOsm/L） 指每升溶液中指每升溶液中1mmol1mmol溶质产生的对水的吸引力溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2NamOsm/L=2Na+ +K+K+ +BUN(mg/dl)/2.8+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(mg/

3、dl)/18(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约正常值：血浆渗透压约300mOsm/L300mOsm/L （300mmol/L 770kPa300mmol/L 770kPa）4水生理代谢水生理代谢5 脱脱 水水 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重当体液容量减少，超过体重2%2%以上时称为脱水。以上时称为脱水。 脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、等渗性脱水。低渗性、等渗性脱水。 6水钠代谢障碍水钠

4、代谢障碍低容量（脱水）低容量（脱水）高容量高容量高钠高容量（钠中毒）高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水中毒）低钠高容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）正钠高容量（水肿）7 口渴强烈晚/重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血） 脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮细胞内脱水细胞内脱水渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑- -垂体后叶垂体后叶-

5、 -抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾脏血容量：肾脏- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统8体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠低尿钠低细胞外脱水细胞外脱水9低钠血症低钠血症 低钠血症：血清钠低钠血症：血清钠135 mmol/L 135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 缺钠性低钠血症即缺钠性低钠血症即低渗性失水低渗性失水 稀释性低钠血症即稀释性低钠血症即水过多（细胞外液增加

6、）水过多（细胞外液增加） 水中毒（细胞内低渗、肿胀）水中毒（细胞内低渗、肿胀） 特发性低钠血症特发性低钠血症10低渗性失水低渗性失水 病病 因：补充水过多因：补充水过多 大量大量NaNa+ +经肾丢失经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期） 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现， 伴木僵等神经症状，严重者昏迷伴木僵等神经症状，严重者昏迷 辅

7、辅 查：血钠降低、血浆渗透压查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少11低渗性失水低渗性失水治疗治疗 1g1g氯化钠含氯化钠含17mmol17mmol钠钠补液总量补液总量： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/32/3， 以补充高渗液为主以补充高渗液为主, ,一般先给补钠量一般先给补钠量1/31/31/21/2。 补钠量补钠量(g)=(140mmo1/L-(g)=(140mmo1/L-实测血清钠实测血清钠) )体重体重(kg)(kg)0.20.21717 补液

8、途径补液途径： 尽量口服或鼻饲，尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充中、重度失水者经静脉补充12低渗性失水低渗性失水补液速度：补液速度： 先快后慢先快后慢 重症：开始重症：开始4 48 8小时内补充液体总量的小时内补充液体总量的1/31/31/21/2 其余在其余在24244848小时补完小时补完 补液不能过快，常以血钠升高为宜。补液不能过快，常以血钠升高为宜。 前几小时前几小时6mmol/L,24h12mmol/L 6mmol/L,24h2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因： VitD作用过强、作用过强、 钙动原过多钙动原过多临床：消化道、临床：消化道、N_M、尿结石、尿结

9、石、骨骼、心血管等症状骨骼、心血管等症状休克、肾衰休克、肾衰处理：扩容、利尿、激素、处理：扩容、利尿、激素、 降钙素、血透等降钙素、血透等29 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的机体运用血液中的pHpH缓冲系统来应付缓冲系统来应付pHpH突然改变。突然改变。（二）（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出肺通过控制呼出COCO2 2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度（三）（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H H+ +-Na-Na+ +交换交换 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+ +结合成结合成NH

10、NH4 4+ +排出排出 尿的酸化尿的酸化血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr） 红细胞系统：红细胞系统： 血红蛋白（血红蛋白（HbHb- -/HHb/HHb） 氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2） 磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -） 碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）MV CRRT30符

11、号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%31酸碱失衡分类代酸代酸呼碱呼碱代碱代碱呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化AG混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊

12、乱预计代偿公式32代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因大量大量HCOHCO3 3- -由消化道中丢失由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）酸性代谢废物产生过多酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）酮体积累酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）排排H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3- -受阻受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现临床表现（多因素决定）（多因素决定）呼吸系统：呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味呼吸深快、呼气中带有酮味循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克神经系统：神志不清，肌张

13、力降低，腱反射减退和消失神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失急性肾功能不全急性肾功能不全实验室检查实验室检查血液血液pHpH值、值、COCO2 2CPCP、SBSB、BBBB、BEBE降低；血清降低；血清ClCl- -、K K+ +可升高可升高尿液一般呈酸性反应尿液一般呈酸性反应33代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗 积极防治原发病积极防治原发病 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱 血液净化治疗血液净化治疗注意注意 血管活性药物敏感性降低血管活性药物敏感性降低 密切监测密切监测 pHpH、HCOHCO3 3- -、血

14、糖、血钾、乳酸等，、血糖、血钾、乳酸等， 同时监测同时监测BPBP、PRPR、尿量、尿量、CVPCVP等等 34其他酸碱失衡其他酸碱失衡呼酸呼酸 COPDCOPD气道梗阻呼吸泵衰竭气道梗阻呼吸泵衰竭呼碱呼碱 过度换气缺氧早期过度换气缺氧早期MVMV代碱代碱 术后病人（胃肠）、严重丢失，术后病人（胃肠）、严重丢失， MVMV医源性（快慢医源性（快慢? ?） 35代酸治疗代酸治疗 程度：纠酸勿过程度：纠酸勿过 HCO HCO3 3- - 8-10 mmol/L 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH 7.20-7.25 pH pH心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性 多可恢复，心律失常减少。多可恢复，心律失常减少。 选药选药 NaHCO NaHCO3 3 静脉静脉 速度速度 注意注意COCO2 2 血脑屏障血脑屏障( (血液碱化快，矛盾性血液碱化快，矛盾性CNSCNS酸中毒酸中毒) ) 36补碱量（补碱量（mmolmmol） 5%NaHCO5%NaHCO3 31ml1ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按按COCO2 2-CP-CP计算：计算： 所需