入院患者护理病历

1、院病人护理评估班级：2016级人文社科六班学号：20162114118姓名：姚晓月病人入院护理评估表科别：心内科 病区：一病区 床号：39床住院号：96599002一般资料姓名：罗俊康 性别：男 年龄：60 职业：退休婚姻：已婚民族：汉族籍贯：四川文化程度：初中医疗费用支付形式：兵团医保住址： 石河子143团联系电话：入院时间：11.18 11： 00入院诊断：冠状动脉支架植入术后复查资料收集时间：11.1818： 00资料来源：本人资料可靠程度：可靠入院类型：门诊入院方式：步行入院处置：未处置入院介绍：住院须知对症宣教饮食作息制度探陪制度 主诉：间断胸痛，胸闷，经常持续约半分钟左右，胸痛一年

2、余现病史：患者自述自 2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段，范 围约成人手掌大小，经常持续约半分钟左右，偶有持续2-3分钟，与活动有明显相关，多在走300米左右或在上二楼时即出现上述症状，休息后上述症状可缓解，无放射痛，并伴恶心， 无呕吐，发作时伴有大汗淋漓，后在我院住院治疗，诊断为冠心病。于2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示：造影结果示：右优势型，LM开口狭窄99% TIMI3级，LAD近端肌桥形成，收缩时狭窄 50% TIMI三级，LCX开口狭窄95%中段闭塞，TIMI0级，RCA近端狭 窄60%远段狭窄60% TIMI3级，其后在左主干支行支架植入术（

3、一枚）。术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来，病情尚平稳。偶有出现劳 力性胸闷，气短，休息后可缓解，持续时间2-3分钟，症状逐渐加重，现为进一步治疗，故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。入院以来，患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠可， 饮食可，大小便无异常，近期体重无明显改变，无晕厥，无反酸，无呃逆，无腹痛，无胸部 皮疹，无胸部外伤史，胸部无压痛。既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015年行冠脉支架植入术，近期口服阿司匹林肠溶片，立普妥，安博维，高血压一期病史一年。目前用药情况：

4、有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿司匹林肠溶片qd口服 0.1g良好不详-V帀立曰妥qd口服晚饭后良好不详安博维qd口服良好不详康忻qd口服良好不详既往健康史既往健康状况：一般患病史（含传染病）：有甲肝（2002年），已治愈；高血压1年，冠心病1年住院史：有，描述：2015年本院支架植入术 手术史：有，描述：2015年本院支架植入术 外伤史：无过敏史：无个人史月经史：初潮/岁 行经期/ （天） 末次月经日期/绝经年龄/岁月经周期 /（天）结婚年龄：28岁夫妻关系：和睦生育史：妊娠/次顺产/ 胎流产/胎早产/胎死产/胎家族健康史父：已故，死因：不详母：已故，死因：不详兄弟姐妹：7 人

5、子女及其他：2男系统回顾健康感知/健康 管理型态Health perception and health management自觉健康状况：一般既往病史：有：高血压1年、冠心病1年家族史：无否认家族史过敏史：药物：无食物：无吸烟：有：（/年，平均 /支/日，戒烟：已10 年）饮酒：有：（/年，平均/两/ 日，戒酒：已 10年）药物依赖/药瘾/吸毒：无环境中危险因素：有：二手烟遵从医护计划健康指导：完全遵从寻求促进健康的行为 ：有：少盐饮食，锻炼身体，想获取更多疾病知识对疾病的认识：部分认识，知道部分关于疾病的知识营养/代谢型态NutritionAnd metabolism膳食种类：普通膳食饮食

6、习惯：其他：少盐饮食食欲：正常进食方式：正常饮水：正常 约1000ml/d近6个月内体重变化：无明显变化咀嚼困难：无吞咽困难：无排泄型态elimination排便正常：1-2次/d颜色：黄色性状：成型软便排尿：4-5 次/d颜色：淡黄色性状：透明液体 量：不详 ml/d引流：无活动/运动型态activityand exercise生活自理能力：能够独立完成项目012340=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完 成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮 水V沐浴V穿衣/洗 澡V如厕V床上活动V转位V走动V上下楼梯V购物V烹饪V理家

7、V辅助用具：无活动耐力：容易疲劳 咳嗽：无 咳痰：无睡眠/休息型态睡眠：正常十分钟可入睡，晚上一般00: 00休息，早上09:00起床sleep午睡：无，中午和牌友打牌and rest休息后精力是否充沛：是辅助睡眠：无疼痛：无视力：远视，老花眼认知/与感知型 态听力：减退，左耳、右耳听力减退Cognition and味觉：正常perception记忆力：良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常自我概念型态对自我的看法：不满意（担心自己病情）self-concept情绪：焦虑就职情况：胜任家庭功能：正常角色/关系型家庭结构：主干家庭家庭关系：和谐态社会交往情况：正常Rolesand角色适应：良

8、好relati on-Ships家庭及个人经济状况：良好压力/应对型态对疾病和住院的反映：适应Stressandcoping过去一年内重要生活事件：有（ 冠脉支架手术）适应能力：能独立解决问题支持系统：照顾者：胜任家庭应对：能满足价值/信念型态Valuesandbeliefs宗教信仰：无体格检查体温：36.5 C脉搏：56次/分呼吸：16 次/分 血压：135/70 mmHg身咼：172 cm体重：72 kg全身状况：意识状营养体位步态况：清晰面容：正常良好 BMI= 24.3WHO标准自动体位正常皮肤粘膜：颜色：正常湿度：正常弹性：正常完整性：完整压疮：无水肿：无瘙痒：无淋巴结：正常头部：眼

9、睑：正常结膜：正常巩膜：正常瞳孔：正常对光反射：正常口唇：红润口唇粘膜：正常牙齿：完好颈部： 颈强直：无颈静脉：正常气 管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难：无呼吸音：正常啰音：无心率：56次/分心律：齐杂音：无腹部：外形：正常腹肌紧张：无 腹平软压痛：无反跳痛：无肝肿大：无 移动性浊音：阴性 肠鸣音：4次/分钟肛门直肠：正常生殖器官：正常脊柱四肢：脊柱：正常活动：正常四肢：正常活动：正常神经系统：肌张力：正常肌力： 5 级肢体瘫痪：无Bab in ski 征：无其他辅助检查结果OB隐血试验阴性；粪便常规正常；尿检正常。其他检查：血凝分析、血细胞计数、血清

10、肌酐蛋白测定、肾功能、肝功能、血浆D-二聚体测定、肿瘤六项、电解质、甲状腺激素测定7项,检查结果未出来。护理诊断疼痛：胸痛，头痛胸痛与心肌缺血缺氧有关，头痛与血压升高有关。活动无耐力 与心排血量下降、心肌缺血缺氧有关。焦虑：对冠脉植入支架术后状态不满意。有受伤的危险 与头晕、视力模糊、发生直立性低血压有关。知识缺乏：缺乏疾病形成发展及用药相关知识。PC潜在并发症：心肌梗死潜在并发症：心力衰竭护理措施1. 活动无耐力（1）制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动，督促其坚持动静结 合，循序渐进增加活动量。运动项目：有氧步行、慢跑、简化太极拳等，初始锻炼强度不宜 过大，时间不宜过

11、长，可随着病人对运动的适应及心功能的改善，逐渐延长每日运动时间。 心功能2级的患者，应适当限制体力活动，建议患者改变其不睡午觉习惯，并告知患者一定 的午休时间有利于病情恢复及改善心脏供血情况。但可以做轻体力劳动或家务劳动。（2）活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即停止活动。2. 疼痛：胸痛，头痛（1）减少引起或加重头痛的因素：为病人提供温暖、安静、舒适的环境。护士操作应相对集 中，动作轻巧，防止过多干扰病人。头疼时嘱病人卧位休息，抬高床头，改变体位的动作要 慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。（2）用药护理：指导病

12、人遵医嘱用药，提高用药依从性，不停服，漏服，错时间服用。住院 期间定时监测血压，注意观察药物不良反应。3. 焦虑心理护理：耐心向病人解释疾病过程，解释各项检查意义及结果。应对患者的焦虑情绪充分 理解，了解患者所需，指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要 对患者积极配合和支持，当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应给予理解并设法进行疏导。4. 知识缺乏了解患者需要哪些知识，缺乏哪些知识。针对患者缺乏知识，对疾病治疗、治疗药物知识的讲解要循序渐进，多次讲解，重复记忆。并在讲解后回问患者，了解患者对所补充知识的把握程度，并主动询问患者还有没有别的方面的知识想要了解的。5. 有受伤的危险

13、（1）避免受伤：定时测量病人血压，并做好记录。当病人有头晕、眼花、视力模糊等症状出现时，应嘱病人卧床休息。避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加用床栏。（2）指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时，因长 时间站立会使腿部血管扩张，脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜 缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再活动。护理目标1增强患者对活动的耐受力。2患者能叙述冠状动脉支架植入术后饮食、运动注意事项、药物的治疗作用。3患者能低盐低脂饮食。4患者能定期监测血压，并按时间复查。健康教

14、育1. 疾病知识指导 让病人了解自己的病情。指导病人调整心态，学会自我心理调节，避免情绪激动。对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高其配合度。2. 饮食指导 低热量，低脂，低胆固醇，限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量应低于6g，增加钾盐摄入。应尽可能减少烹调用盐，建议使用量具；减少含钠盐调味品的使用量，减少含钠盐较高的加工食品。控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄 入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质，多吃水果蔬菜，增加粗纤维食物摄入。3. 运动指导 指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达到170-年龄。4. 药物指导 强调长期药物治疗的重要性，告知药物的名称、药物、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人遵医