快速康复外科的概念及临床意义

1、快速康复外科的概念及临床意义快速康复外科的概念及临床意义 外科教研室外科教研室 陈天波陈天波 l丹麦外科医生Kehlet早在2001年率先提 出了“快速康复外科”概念，并在许多 种的手术病人中积极探索其临床可行性 及优越性，取得了很大的成功。 快速康复外科快速康复外科 l是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效 的方法以的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术减少手术应激及并发症，加速病人术 后的康复后的康复。 l它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结 果，许多措施已在临床应用，如果，许多措施已在临床应用，如围手

2、术期营养围手术期营养 支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早 期进食、应用生长激素、微创手术期进食、应用生长激素、微创手术等等。等等。 一般包括以下几个重要内容一般包括以下几个重要内容: l(1)术前病人教育。 l(2)更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术 应激反应、疼痛及不适反应。 l(3)强化术后康复治疗，包括早期下床活动及 早期肠内营养。 快速康复外科快速康复外科 l良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前 提，快速康复外科必须是一个多学科协作的过 程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、 护士，也包括病人及家属的积极参与。同样， 快速康复外科

3、也依赖于下列一些重要围手术期 治疗方法的综合与良好整合。 病人的教育病人的教育 l(1)(1)详细地告知康复各阶段可能的时间。详细地告知康复各阶段可能的时间。 l(2)(2)对促进康复的各种建议。对促进康复的各种建议。 l(3)(3)鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。 病人的教育病人的教育 l通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。 l一些围手术期的处理措施可能与传统的方法有 很大的不同，如术前2h口服碳水化合物、不再 常规行肠道准备、出院时间可能提前等，因此， 这些均须向病人及家属介绍并取得配合。 优化麻醉优化麻醉 l全麻时使用起效快、作用时间短的

4、麻醉全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉 剂剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片 类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻 醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。 优化麻醉优化麻醉 l局麻有利于保护肺功能，减少心血管负局麻有利于保护肺功能，减少心血管负 担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等。担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等。 l神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同 时它可以减少由于手术引起的神经及内时它可以减少由于手术引起的神经及内 分泌代谢应激反应。分泌代谢应激反应。 优化麻醉优化麻醉 l术中保持正常体温是快速康复外科中需要 考虑的另一个重要问题。 l低温导致在复温过程中

5、产生应激，有损害 凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负 担等不良作用。 l术中及术后早期的保温，具有减少术中出 血、术后感染、心脏并发症，以及降低分 解代谢的作用。 优化麻醉优化麻醉 l手术日及术后的控制太多的液体输入是快速康复外科 中需要重视的又一个问题。 l证据表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并 且缩短术后住院时间。 l使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容 量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收 缩药而不是大量输液。 手术应激手术应激 l手术后由于神经内分泌系统及炎性应激手术后由于神经内分泌系统及炎性应激 反应被激活，将增加对器官功能的需求，反应被激活，将增加对器

6、官功能的需求， 可能导致术后器官功能的障碍。可能导致术后器官功能的障碍。 l最重要的减少术后应激的技术包括最重要的减少术后应激的技术包括局麻、局麻、 微创手术及药物治疗微创手术及药物治疗( (如皮质激素、如皮质激素、 受体阻滞剂或促合成药物受体阻滞剂或促合成药物) )。 手术应激手术应激 l使用局麻进行神经阻滞可以减少神经内分 泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器 官功能的损害，减少肌肉组织的丢失，然 而局麻对炎性反应的抑制作用不大。 l微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反 应，但对控制神经内分泌代谢反应及分解 代谢的优势较小。 手术应激手术应激 l在手术前给予单一剂量的糖皮质激素在手术前给予

7、单一剂量的糖皮质激素( (常用地塞米松常用地塞米松) )， 可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并 且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。 然而，此方法对大手术的效果并不肯定。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。 l有研究显示，围手术期使用有研究显示，围手术期使用受体阻滞药，可以减少受体阻滞药，可以减少 交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发 症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。 l围手术期

8、使用围手术期使用受体阻滞药可能成为快速康复治疗中受体阻滞药可能成为快速康复治疗中 的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。 手术应激手术应激 l如果病人属高龄或营养不良，应通 过营养支持、使用促合成药（氧甲氢龙、 胰岛素、生长激素等）以增加组织的合 成。 手术应激手术应激 l术后胰岛素抵抗是导致分解代谢增加的 一个重要原因，有证据表明术前口服或证据表明术前口服或 静脉使用碳水化合物可以降低术后胰岛静脉使用碳水化合物可以降低术后胰岛 素抵抗的发生率。素抵抗的发生率。 l这一方法产生的临床益处仍有待于进一 步地证实及阐明机制。 控制恶心呕吐及肠麻痹控制恶

9、心呕吐及肠麻痹 l不论是小手术或大手术，在快速康复计划中术 后尽早地恢复正常口服饮食尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。 l使用5-羟色胺受体拮抗剂、达呱啶醇、地塞米 松等是有效的方法，而使用胃复安常无效。研 究表明，多途径地控制比单一使用止吐药更有 效。 l在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用， 这有利于减少术后恶心、呕吐的发生。 控制恶心呕吐及肠麻痹控制恶心呕吐及肠麻痹 l肠麻痹 仍是导致术后恢复延迟的一个 重要因素，并可以导致术后不适及腹 胀、腹痛。 l在许多处理肠麻痹的方法中，持续硬 膜外止痛是最有效的措施，它除了提 供很好的止痛效果外，而且可以帮助 控制肠麻痹。 控制恶心呕吐

10、及肠麻痹控制恶心呕吐及肠麻痹 l在2001年的一个研究中，腹部手术术后 使用外周吗啡受体拮抗剂可以减少恶心、 呕吐及肠麻痹。进一步的研究也证实， 使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是 改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效 的方法，此方法简便有效且没有严重的 副反应。 术后充分地止痛治疗术后充分地止痛治疗 l充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也 是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要 前提，是减少手术应激反应很有意义的方法。 l尽管术后止痛治疗已有很大的发展，如持续硬 膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用 NSAIB类药等多种方法，但术后仍未能达到完 全无痛，因此，术后止痛的研究仍是一个重

11、要 课题。 合理使用引流管合理使用引流管 l许多研究已证实，在腹部择期手术时不需要常 规使用鼻胃管减压引流。随机研究表明，在胆 囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、 子宫切除及胰腺切除中，常规使用引流管没有 好处，可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。 l尽管各类导管仅在长期使用时才会发生并发症， 但其明显地影响病人术后的活动，增加病人术 后康复的心理障碍，因此，各类导管应选择性 地使用，而不应作为常规使用。 护理、营养及下床活动护理、营养及下床活动 l护理在快速康复外科具有重要地位，包括早期 康复手术的心理护理，重点在于鼓励病人尽快 地恢复正常饮食及下床活动。 护理、营养及下床活动护理、营

12、养及下床活动 l有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后 的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口疝的发 生率。另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以 降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及 肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持。 l术后病人长期地卧床休息，将增加肌肉丢失、降低肌 肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞 及血栓形成。 l术后护理需要很好地计划与组织，制订护理计划表， 确定每天的康复治疗目标。 出院计划及标准出院计划及标准 l一般出院标准如下一般出院标准如下: : l口服止痛药控制疼痛良好口服止痛药控制疼痛良好; ; l进食固体饮食，无需静脉补液进食固体饮食，无需静脉补液; ; l可自由活动可自由活动; ;病人愿意并希望回家。病人愿意并希望回家。 出院计划及标准出院计划及标准 l快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间， 因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知 病人。 l仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率， 增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于 病人术后有不同程度的不适，在出院后许多治 疗仍应继续进行并能得到支持服务，定期的随 访计划是必要的。 快速康复计划优点快速康复计划优点 l与传统方法相比，其优点有 l早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能; l术后早期地口服营养摄入，可以更好地保存瘦