多系统萎缩(MSA)精编版

1、多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）是于）是于19691969年首次命名的一组原因不明的年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等

2、功能障碍的不同组合。功能障碍的不同组合。MSAMSA是仅次于是仅次于PD,PD,且排在第且排在第2 2位的遗传位的遗传- -环境交互作用的环境交互作用的A-A-突突触核蛋白病触核蛋白病。可分为以帕金森样症状为主可分为以帕金森样症状为主, ,且对多巴胺反应欠佳的且对多巴胺反应欠佳的MSA-PMSA-P型型(MSA with predominant parkinsonism, MSA-P)(MSA with predominant parkinsonism, MSA-P)以及以以及以小脑性共济失调为主要表现的小脑性共济失调为主要表现的MSA-CMSA-C型型(MSA with (MSA with

3、predominant cerebellar ataxia, MSA-C )predominant cerebellar ataxia, MSA-C )，二者均有自二者均有自主神经系统受累。主神经系统受累。MSAMSA的大样本流行病学研究资料很少的大样本流行病学研究资料很少。过去过去MSAMSA被认为是散发性疾病被认为是散发性疾病, ,在在GilmanGilman提出提出的的MSAMSA第第1 1版诊断标准中版诊断标准中, ,家族史是排除条件家族史是排除条件之一。近年来随着基因诊断技术广泛应用于之一。近年来随着基因诊断技术广泛应用于流行病学研究流行病学研究, ,发现发现MSAMSA患者一级亲属

4、罹患神患者一级亲属罹患神经系统疾病几率远高于对照组经系统疾病几率远高于对照组, ,提示提示MSAMSA有遗有遗传易感性。传易感性。多系统萎缩多于多系统萎缩多于50 50 60 60岁发病，男性发病岁发病，男性发病率高于女性。欧美人群每年发病率约为率高于女性。欧美人群每年发病率约为0.60/100.60/10万，而万，而5050岁以上人群中则为多岁以上人群中则为多MSAMSA C C分型比例不同，欧美国家分型比例不同，欧美国家MSAMSA P P型患型患者占多系统萎缩患者总数的者占多系统萎缩患者总数的80%80%左右，而日左右，而日本本MSAMSA C C型所占比例较大型所占比例较大。MSAMS

5、A诊断标准诊断标准(2008, G ilman)(2008, G ilman)很可能的很可能的MSA:MSA: 散发散发, ,进展进展, ,发病年龄发病年龄3030岁岁, ,临床表现包括临床表现包括: :自主神经系统功能障碍自主神经系统功能障碍: :尿失禁尿失禁( (不能控制膀胱排尿不能控制膀胱排尿, ,男性可男性可伴勃起功能障碍伴勃起功能障碍) )或体位性低血压或体位性低血压( (站立站立3 min3 min后收缩压下降后收缩压下降30 mmHg30 mmHg或舒张压下降或舒张压下降15 mmHg)15 mmHg)和和 多巴低反应的帕金森多巴低反应的帕金森样症状样症状( (运动徐缓并强直、震

6、颤、或体位不稳运动徐缓并强直、震颤、或体位不稳) )或或 小脑症状小脑症状( (步态共济失调并小脑性构音障碍、肢体共济失调、或小脑步态共济失调并小脑性构音障碍、肢体共济失调、或小脑性眼球运动障碍性眼球运动障碍).).可能的可能的MSA:MSA:帕金森样症状或小脑症状和自主神经系统功能不全帕金森样症状或小脑症状和自主神经系统功能不全, ,以下一项以上以下一项以上: :无法解释的尿急、尿频无法解释的尿急、尿频, ,膀胱排空不膀胱排空不完全完全; ;或男性勃起功能障碍或男性勃起功能障碍; ;或体位性低血压或体位性低血压, ,但未但未达到可能达到可能MSAMSA严重程度严重程度可能的可能的MSA-PM

7、SA-P： 快速进展的帕金森综合征快速进展的帕金森综合征 对左旋多巴低反应性对左旋多巴低反应性 运动症状开始运动症状开始3 3年内出现体位性不稳定年内出现体位性不稳定 步态共济失调步态共济失调, ,小脑性构音障碍小脑性构音障碍, ,肢体共济失调肢体共济失调, ,或小脑性眼或小脑性眼球运动障碍球运动障碍 运动症状开始五运动症状开始五5 5年内出现吞咽困难年内出现吞咽困难 MRI MRI显示壳核显示壳核, ,小脑中脚小脑中脚, ,脑桥脑桥, ,或小脑萎缩或小脑萎缩 FDG-PET FDG-PET显示壳核显示壳核, ,脑干脑干, ,或小脑代谢减退或小脑代谢减退可能的可能的MSA-CMSA-C 帕金森

8、综合征帕金森综合征( (运动徐缓和强直运动徐缓和强直) ) MRI MRI显示壳核显示壳核, ,小脑中脚小脑中脚, ,或脑桥萎缩或脑桥萎缩 FDG-PETFDG-PET显示壳核代谢减退显示壳核代谢减退 SPECTSPECT或或PETPET显示突触前黑质纹状体多巴胺能神经失支配显示突触前黑质纹状体多巴胺能神经失支配MSA MSA 患者常在疾病早期即出现尿频患者常在疾病早期即出现尿频、尿急尿急、夜尿夜尿、双排尿双排尿、尿不尽尿不尽( ( 男性多见男性多见) ) 及尿失禁及尿失禁( ( 女性多见女性多见) ; ) ; 疾病后期呈疾病后期呈现不完全膀胱排尿及尿潴留现不完全膀胱排尿及尿潴留，男性同时有性

9、功能障碍，而男性同时有性功能障碍，而起病较晚的老年男性该症状常被忽视起病较晚的老年男性该症状常被忽视。这些临床症状可作这些临床症状可作为为MSA MSA 的前驱的前驱 表表 现现 出出 现现MSAMSA主要表现为心血管反射功能主要表现为心血管反射功能异常异常 ，以直立性低血，以直立性低血 压压 为为 特特 点。点。第第 2 2版版 美美 国国 MSA MSA 诊诊 断断 标标 准准 共识提出共识提出: : 姿姿 位位 性性 血血 压压 下下 降降 至至 少少 收收 缩缩 压压 30mmHg 30mmHg 或舒张压或舒张压15mmHg15mmHg支持拟支持拟诊诊 MSA, MSA, 不达上述值则

10、支持可能不达上述值则支持可能MSAMSA。排除标准包括：发病年龄排除标准包括：发病年龄 30 3030mm Hgmm Hg或舒张压下降或舒张压下降 1515 mm Hg mm Hg。（二）（二）泌尿生殖系统功能障碍：泌尿生殖系统功能障碍：主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多，残余尿量增主要表现为尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多，残余尿量增加。女性患者尿失禁更为明显；而男性患者尿不净感更为加。女性患者尿失禁更为明显；而男性患者尿不净感更为明显，常被误诊为前列腺肥大，但手术后症状无改善，此明显，常被误诊为前列腺肥大，但手术后症状无改善，此外，男性患者还常伴有勃起功能障碍。外，男性患者还常伴有勃起功能

11、障碍。（三）（三）排便费力：排便费力：患者常感觉排便无力，而不同于老年人常有的因大便干燥患者常感觉排便无力，而不同于老年人常有的因大便干燥引起的便秘。引起的便秘。（四）排汗异常：（四）排汗异常：大多数患者自觉排汗减少，尤大多数患者自觉排汗减少，尤其是下肢皮肤干燥，严重者其是下肢皮肤干燥，严重者可在夏季出现体温升高。可在夏季出现体温升高。此外还有类帕金森病表现，如此外还有类帕金森病表现，如MSAMSA P P型患者可表现为运动型患者可表现为运动迟缓，肢体僵直，姿势性震颤，姿势平衡障碍，对左旋多迟缓，肢体僵直，姿势性震颤，姿势平衡障碍，对左旋多巴反应差，但静止性震颤少见，可与原发性帕金森病相鉴巴反

12、应差，但静止性震颤少见，可与原发性帕金森病相鉴别。别。共济失调症状共济失调症状，如，如MSAMSA C C型患者可表现为构音障碍、眼动型患者可表现为构音障碍、眼动异常，共济失调以躯干为主，下肢无力；多系统萎缩常见异常，共济失调以躯干为主，下肢无力；多系统萎缩常见锥体束征。锥体束征。大多数多系统萎缩患者可于发病前数年出现快速眼动睡眠大多数多系统萎缩患者可于发病前数年出现快速眼动睡眠期行为障碍（期行为障碍（RBDRBD），推测这可能是该病的前驱症状。相当），推测这可能是该病的前驱症状。相当一部分患者打鼾症状明显，并出现睡眠呼吸暂停。中晚期一部分患者打鼾症状明显，并出现睡眠呼吸暂停。中晚期患者一般表

13、现为颈项前屈，腰部酸软无力，明显弯腰姿势；患者一般表现为颈项前屈，腰部酸软无力，明显弯腰姿势；部分患者还可出现吸气性喘鸣。部分患者还可出现吸气性喘鸣。MSAMSA患者出现的患者出现的“红旗红旗”临床特点包括临床特点包括：口面口面部肌张力障碍部肌张力障碍、躯干前屈躯干前屈（脊柱严重前屈脊柱严重前屈）、）、颈项不对称前屈颈项不对称前屈、吸气性喘鸣吸气性喘鸣、手足厥冷手足厥冷、病病理性强哭强笑理性强哭强笑。吸气性喘鸣可能系喉外展肌麻吸气性喘鸣可能系喉外展肌麻痹所致痹所致，通常提示预后较差通常提示预后较差。20082008年年MSAMSA新诊断标准已将影像学特征作为诊断可能的新诊断标准已将影像学特征作

14、为诊断可能的MSAMSA的支持条件。的支持条件。HorimotoHorimoto等进一步细化十字征改变分为等进一步细化十字征改变分为6 6期期: 0: 0期期, ,无改变无改变; I; I期期, T2WI, T2WI垂直高信号开始出现垂直高信号开始出现; II; II期期, ,清晰的清晰的T2WIT2WI垂直高信号出现垂直高信号出现; III; III期期,T2WI,T2WI水平高信号继垂直高信号开始出现水平高信号继垂直高信号开始出现; IV; IV期期: :水平高信号和垂直高信号清水平高信号和垂直高信号清晰可见晰可见; V; V期期, ,脑桥腹侧水平高信号线的前方高信号或脑桥基底部萎缩。脑桥

15、腹侧水平高信号线的前方高信号或脑桥基底部萎缩。壳核裂隙征分成壳核裂隙征分成4 4期期: 0: 0期期, ,无改变无改变; I; I期期, ,裂隙状高信号位于一侧壳核裂隙状高信号位于一侧壳核; ; IIII期期, ,裂隙状高信号位于双侧壳核裂隙状高信号位于双侧壳核; III; III期期, ,裂隙状高信号位于双侧壳核裂隙状高信号位于双侧壳核, ,信号强度相同。这些特征性信号强度相同。这些特征性T2T2加权高信号的机制是脑桥核和桥小脑纤加权高信号的机制是脑桥核和桥小脑纤维变性维变性, ,胶质细胞含水量增加胶质细胞含水量增加, ,而齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥而齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体

16、束未受损害体束未受损害, ,从而形成从而形成MRIMRI上上T2T2加权像上脑桥的十字形高信号。壳核加权像上脑桥的十字形高信号。壳核信号改变很可能由萎缩的壳核和外囊形成组织间隙导致信号改变很可能由萎缩的壳核和外囊形成组织间隙导致, ,或者由铁沉积或者由铁沉积和反应性小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。和反应性小胶质细胞增生和星形胶质细胞增生导致。MSAMSA患者骶髓前角细胞患者骶髓前角细胞(Onuf(Onuf核核) )的变性导致了肛门的变性导致了肛门和尿道括约肌的失神经支配和再支配和尿道括约肌的失神经支配和再支配, ,表现为运动表现为运动单位电位的改变。因此骨盆底部肌肉及尿道括约肌单位电位的

17、改变。因此骨盆底部肌肉及尿道括约肌EMGEMG检查对检查对MSAMSA的诊断的诊断, ,尤其在早期与尤其在早期与PDPD的鉴别诊断的鉴别诊断具有很大的临床价值具有很大的临床价值, ,且特异性高且特异性高, ,但对于病程较长但对于病程较长的患者缺乏敏感性的患者缺乏敏感性。十字征十字征鉴别诊断MSAMSA与与PDPD鉴别鉴别主要包括主要包括:(1) MSA:(1) MSA患者的锥体外系症状以强直患者的锥体外系症状以强直- -运动缓慢症状明显运动缓慢症状明显, ,而而PDPD主要以静止性震颤为首发症状主要以静止性震颤为首发症状, ,且且多累及单侧肢体。多累及单侧肢体。MSAMSA对多巴对多巴类类类药

18、物反应不良。但需要注类药物反应不良。但需要注意的是意的是MSAMSA患者可出现震颤患者可出现震颤, ,也可累及单侧肢体也可累及单侧肢体, ,在发病早期在发病早期多巴类药物也可有效多巴类药物也可有效, ,而少数而少数PDPD患者也可能效果不好。因此患者也可能效果不好。因此临床上一定要结合多种症状综合考虑。临床上一定要结合多种症状综合考虑。(2)(2)与与PDPD比较比较,MSA,MSA患患者的植物神经症状更常见者的植物神经症状更常见, ,程度较重程度较重, ,且两者的发病机制不且两者的发病机制不同。同。(3) MRI(3) MRI、PETPET、SPECTSPECT、临床电生理的检查将提供较客、临床电生理的检查将提供较客观的信息。观的信息。 与鉴别，后者属与鉴别，后者属 蛋白病，蛋白病，核心核心症状是姿势不稳症状是姿势不稳、轴性肌张力障碍轴性肌张力障碍、垂直性核上性垂直性核上性眼肌麻痹眼肌麻痹，可见中脑被盖、小脑上脚明显萎缩