降糖药物使用及注意事项

1、降糖药物使用及注意事项降糖药物使用及注意事项2015-3-27糖尿病定义糖尿病定义疾病分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病继发性糖尿病1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病是一种自身免疫疾病。 1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。 1型糖尿病特点型糖尿病特点 青少年多见 发病较急，症状明显 容易发生急性酮症酸中毒 多为免疫介导发生 口服药治疗无效 需终身胰岛素治疗2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病是成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病的特点型糖尿病的特点成年人多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状常不明显多为遗传因素加不良生活方式

2、引起初期口服药治疗有效1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感有关联有关联强强环境环境病毒感染病毒感染危险因素危险因素机制机制胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理残存残存10%细胞细胞残存残存30%细胞以上细胞以上年龄年龄青少年青少年成年人成年人症状症状三多一少明显三多一少明显不明显不明显体型体型少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常酮症酮症易发生易发生不易发生不易发生治疗治疗胰岛素胰岛素口服药，胰岛素口服药，胰岛素妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。患者在妊娠之后糖尿病自动消失。 妊娠糖尿病更容易

3、发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。 继发性糖尿病继发性糖尿病胰腺炎、癌、胰大部切除 长期大量使用糖皮质激素 临 床 表 现三多一少并发症并发症q急性并发症急性并发症q糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒q高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷q慢性并发症慢性并发症q大血管病变大血管病变q微血管病变微血管病变q神经病变神经病变q眼的病变眼的病变q糖尿病足糖尿病足糖尿病的治疗糖尿病的治疗q原则：原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。q治疗目标：治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消

4、使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消 除糖尿病症状，防止或延缓并发症。除糖尿病症状，防止或延缓并发症。q方案：方案：“五辆马车五辆马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测药物治疗药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗降糖药物n口服降糖药物nGLP-1受体激动剂n胰岛素口服降糖药物分类口服降糖药物分类n双胍类n磺酰脲类n格列奈类n-糖苷酶抑制剂n噻唑烷二酮类nDPP-VI抑制剂陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学M.第15版.北京: 人民卫生出版社, 2003, 609-619.21各类口服降糖药物作用机理各类

5、口服降糖药物作用机理 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延缓肠道碳水化合物吸收延缓肠道碳水化合物吸收噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类增加骨骼肌细胞摄取葡萄糖，增加骨骼肌细胞摄取葡萄糖，减少脂肪组织中的脂肪分解减少脂肪组织中的脂肪分解磺脲类磺脲类促进胰岛促进胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素格列奈类格列奈类促进胰岛促进胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素二甲双胍二甲双胍减少肝脏葡萄糖产生减少肝脏葡萄糖产生增加葡萄糖摄取增加葡萄糖摄取双双 胍胍 类类药物：药物：二甲双胍、苯乙双胍二甲双胍、苯乙双胍作用机制：作用机制：促进脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用促进脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用降低葡萄糖在肠的吸收降低葡萄糖在肠的吸

6、收抑制肝糖原的分解及糖的异生抑制肝糖原的分解及糖的异生抑制胰高血糖素的释放抑制胰高血糖素的释放双胍类双胍类作用特点：作用特点：降低降低糖尿病患者糖尿病患者的血糖的血糖 对对正常人正常人的空腹血糖无影响，但可降餐后血糖。的空腹血糖无影响，但可降餐后血糖。对对胰岛功能丧失胰岛功能丧失者仍有效者仍有效双胍类双胍类作用特点：作用特点：降低降低糖尿病患者糖尿病患者的血糖的血糖 对对正常人正常人的空腹血糖无影响，但可降餐后血糖。的空腹血糖无影响，但可降餐后血糖。对对胰岛功能丧失胰岛功能丧失者仍有效者仍有效适应症：适应症：轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖及单用轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者

7、。饮食控制无效者。双胍类双胍类不良反应：不良反应：n严重的是乳酸性酸血症严重的是乳酸性酸血症 苯乙双胍（苯乙双胍（70年后弃用）年后弃用）n胃肠道反应胃肠道反应n肝、肾损害肝、肾损害双胍类双胍类禁用于：禁用于： u血肌酐水平男性血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性，女性1.4mg/dL或肾或肾小球滤过率小球滤过率60ml/min/1.73m2u肝功能不全肝功能不全u严重感染严重感染u缺氧或接受大手术的患者缺氧或接受大手术的患者中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南征求意见稿. 2013. 磺磺 酰酰 脲脲 类类第第 一代一代甲磺丁脲（甲磺丁脲（ tolbutamide）氯磺丙脲（氯磺

8、丙脲（ chlorpropamide ）格列本脲（格列本脲（ glibenclamide）格列吡嗪格列吡嗪(glipizide)格列美脲格列美脲(glimepride)第二代第二代格列齐特格列齐特(gliclazipe)格列喹酮格列喹酮 (gliquidone)第三代第三代宋滇平, 胡睿婷. 磺脲类药物的低血糖风险J. 药品评价. 2012, 9(4):28-32. 杨文英. 磺脲类应用专家共识J.中华内分泌杂志, 2004, 20(4): 4a1-4.磺磺 酰酰 脲脲 类类作用机制：作用机制：1 1、降血糖作用、降血糖作用n刺激胰岛素刺激胰岛素细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素n增加胰岛素与靶组织

9、的结合能力增加胰岛素与靶组织的结合能力n通过激活糖原合成酶和通过激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰转移酶，磷酸甘油脂肪酰转移酶， 促进葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。促进葡萄糖的利用及糖原和脂肪的合成。n特点：特点：n对胰岛功能对胰岛功能丧失者丧失者（1型糖尿病型糖尿病和胰腺和胰腺切除切除）无效无效n对正常人及糖尿病患者均有降糖作用对正常人及糖尿病患者均有降糖作用2.对水排泄的影响（对水排泄的影响（格列本脲格列本脲、氯磺丙脲氯磺丙脲）促进促进ADH分泌和增强分泌和增强ADH作用作用抗利尿作用抗利尿作用尿崩症尿崩症对对肾性尿崩症肾性尿崩症无效无效磺磺 酰酰 脲脲 类类磺磺 酰酰 脲脲 类类磺磺

10、酰酰 脲脲 类类不适合于以下情况不适合于以下情况：1、1型糖尿病。型糖尿病。2、妊娠及哺乳期。、妊娠及哺乳期。3、严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用格列喹酮、严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用格列喹酮、瑞格列奈，不能使用其他磺脲类降糖药。瑞格列奈，不能使用其他磺脲类降糖药。4、糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术、糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。期间。5、糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。、糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。6、已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变。、已出现严重的糖尿

11、病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变。磺磺 酰酰 脲脲 类类适合服用磺脲类降糖药治疗的患者：适合服用磺脲类降糖药治疗的患者： 1、经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。、经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。2、有一定胰岛素分泌的、有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。型糖尿病患者。3、体重正常或者偏轻的患者。、体重正常或者偏轻的患者。 不良反应不良反应： 1.低血糖症。低血糖症。 2.体重增加体重增加。 3.其它，如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、其它，如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应。视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系

12、统反应。 新型磺酰脲类新型磺酰脲类降糖药降糖药较少引起低血糖较少引起低血糖药物过量药物过量持久持久的低血糖的低血糖( (氯磺丙脲氯磺丙脲) )磺磺 酰酰 脲脲 类类格列奈类格列奈类n瑞格列奈是瑞格列奈是第一个餐时血糖调节药。第一个餐时血糖调节药。n非磺酰脲类口服降糖药，但非磺酰脲类口服降糖药，但作用机制作用机制同磺酰脲类。同磺酰脲类。n主要用于主要用于治疗治疗2型糖尿病。型糖尿病。n低血糖发生率较磺酰脲类低；不易致过敏反应。低血糖发生率较磺酰脲类低；不易致过敏反应。格列奈类格列奈类常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程较磺脲类药物轻。生频

13、率和程较磺脲类药物轻。 格列奈类格列奈类适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：n1、并发糖尿病酮症酸中毒的患者；n2、型糖尿病患者；n3、伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；n4、处于孕期或哺乳期的女性-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n作用机制：通过与-葡萄糖苷酶相互竞争，从而抑制寡糖分解为单糖，减少小肠中碳水化合物的吸收，控制餐后血糖的升高。n阻止肠道对多糖的吸收和利用，一般不会引起低血糖反应。n主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用34周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n此类药物适用于型、型糖尿病患者。n下列糖尿病患者不宜使用：1、18岁以下的糖尿病患者；2、孕期及哺

14、乳期的女性糖尿病患者；3、有肝、肾功能损害的糖尿病患者；4、伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。n目前，常用的葡萄糖苷酶抑制剂是阿卡波糖片。 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮曲格列酮曲格列酮(肝毒性大肝毒性大)环格列酮环格列酮恩格列酮恩格列酮胰岛素增敏药胰岛素增敏药-噻唑烷酮类化合物噻唑烷酮类化合物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用机制：作用机制：u为为PPAR-激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性。抗，增强胰岛素的敏感性。u增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少

15、糖原分解和肝糖输出，降低血糖成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游和血浆游离脂肪酸，减轻对离脂肪酸，减轻对细胞的细胞的“糖毒性糖毒性”和和“脂毒性脂毒性”作作用用。作用机制作用机制噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药理作用：药理作用：1、改善胰岛素抵抗、改善胰岛素抵抗、降低降低高血糖高血糖2、改善脂肪代谢紊乱（改善脂肪代谢紊乱（TGTCHDLFAA）3、对对2型糖尿病血管并发症的防治作用型糖尿病血管并发症的防治作用 4、改善胰岛改善胰岛细胞的功能细胞的功能 提高靶组织对胰岛素敏感性提高靶组织对胰岛素敏感性改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗降低血糖降低血糖减少减少脂肪动员脂肪动员FAA生成减少生成减少(血

16、脂降低血脂降低)改善高胰岛素血症改善高胰岛素血症改善脂质代谢紊乱改善脂质代谢紊乱防治防治2型糖尿病血管并发症型糖尿病血管并发症（抗抗AS）减轻减轻高高胰岛素胰岛素血症及血症及FAA所致胰腺毒性所致胰腺毒性 保护保护细胞细胞改善胰岛改善胰岛细胞的功能细胞的功能噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类适应症：适应症：主要用于治疗胰岛素抵抗和主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。型糖尿病。不良反应：不良反应：呼吸道感染、头痛、轻度贫血、呼吸道感染、头痛、轻度贫血、体液潴留、体重体液潴留、体重增加、增加、肌痛、肌痛、增加心血管风险，增加心血管风险，可引起程度不等可引起程度不等的的肝毒性肝毒性。噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类下

17、列病人禁用格列酮类药物：下列病人禁用格列酮类药物：n伴有水肿的糖尿病患者；n伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；n型糖尿病患者；n伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；n孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；n18岁以下的糖尿病患者。DPP-VI抑制剂抑制剂nDPP-VI抑制剂通过抑制抑制剂通过抑制DPP-VI而减少而减少GLP-1在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。在体内的水平。nGLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。泌，抑制胰高血糖素分泌。 GLP-1GLP-1激动剂和激动剂和DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂DPP-VI抑制剂

18、通过调节及细胞功能降低血糖食物摄入胃胃肠道肠细胞：细胞:DPP4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的作用:胰高血糖素分泌肠促胰素DPP-VI抑制剂抑制剂n目前已上市药物：目前已上市药物：西格列汀、沙格列汀、维格列西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀。汀、利格列汀、阿格列汀。n适应症：适应症：适用于成人适用于成人2型糖尿病患者的血糖控型糖尿病患者的血糖控制；不能用于制；不能用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者；不推荐用于妊娠期、哺乳期妇女和儿童。者；不推荐用于妊娠期、哺乳期妇女和儿童。n特点：特点：单独使用

19、不增加单独使用不增加低血糖低血糖发生的风险，不发生的风险，不 增加增加体重体重。DPP-VI抑制剂抑制剂n不良反应：不良反应：n常见不良反：有恶心、呕吐、咽炎、头痛、上呼吸道感染等；n少见不良反应：超敏反应、血管神经水肿、肝酶升高、腹泻咳嗽等，另有研究发现沙格列汀可明显增加糖尿病患者的心衰住院风险。GLP-1受体激动剂受体激动剂GLP-1：u一种由31个氨基酸组成的肽链。u由胃肠道L细胞分泌。u通过进食反应分泌(直接腔内刺激和间接神经刺激)。u可作用于胰腺 细胞和 细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等。LysLysHisHisAlaAlaThrThrThrThrSerSerPhePheGluGl

20、uGlyGlyAspAspValValSerSerSerSerTyrTyrLeuLeuGluGluGlyGlyAlaAlaAlaAlaGlnGlnLysLysPhePheGluGluIleIleAlaAlaTrpTrpLeuLeuGlyGlyValValGlyGlyArgArgBarnett AH. The role of GLP-1 mimetics and basal insulin analogues in type 2 diabetes mellitus: guidance from studies of liraglutide. Diabetes Obes Metab. 2012,

21、14(4): 304-314. GLP-1 对胰岛细胞作用葡萄糖依赖性胰岛素分泌葡萄糖依赖性胰岛素分泌胰高糖素胰高糖素分泌分泌生长抑素分泌生长抑素分泌肝糖输出肝糖输出胰岛素合成胰岛素合成胰岛细胞胰岛细胞:-细胞细胞 -细胞细胞 -细胞细胞保护与改保护与改善功能善功能胃排空与胃排空与胃酸分泌胃酸分泌GLP-1GLP-1饱食感饱食感食物摄取食物摄取学习和记学习和记忆功能忆功能神经保神经保护作用护作用Kieffer, Habener. Endocr Rev 1999;20:876913. Flint et al. J Clin Invest 1998;101:51520. Wettergren et

22、 al. Dig Dis Sci 1993;38:66573. GLP-1对胃肠、心脏以及神经系统的作用Zhao T, Parikh P, Bhashyam S, et al. Direct effects of glucagon-like peptide-1 on myocardial contractility and glucose uptake in normal and postischemic isolated rat hearts. J Pharmacol Exp Ther, 2006, 317(3):11061113. GLP-1可能对心血管系统产生的作用心脏心脏 (心肌心肌)

23、增加葡萄糖摄入增加葡萄糖摄入( (非胰岛素机制非胰岛素机制) ) 一氧化氮合成一氧化氮合成 p38 MAP激酶活性激酶活性 GLUT-1转运转运活化凋亡激酶活化凋亡激酶血管系统血管系统一氧化氮依赖性血管舒张一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由在培养的内皮细胞中减少由TNF 介导的介导的PAI-1分泌分泌肾肾l当钠过载以及容量扩张当钠过载以及容量扩张时增加排钠和利尿时增加排钠和利尿 GLP-1GLP-1血糖逐渐恶化，血糖逐渐恶化，低血糖风险增加低血糖风险增加心血管风险增加心血管风险增加体重增加体重增加细胞功能逐渐减退细胞功能逐渐减退GLP-1GLP-1药理作用药理作用 有效降低血糖，有

24、效降低血糖，不增加低血糖不增加低血糖改善改善细胞功能细胞功能减轻体重减轻体重 心血管保护作用，心血管保护作用，降低收缩压降低收缩压利拉鲁肽与艾塞那肽比较利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽用法qdbid同源性高（97%）低（53%）抗体是否影响降糖疗效无影响高滴度影响降糖恶心持续时间短长HbA1C降幅大较小GLP-1受体激动剂不良反应常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻、消化常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻、消化不良、食欲下降、低血糖等。不良、食欲下降、低血糖等。罕见不良反应：胰腺炎、皮疹等。罕见不良反应：胰腺炎、皮疹等。胰岛素的结构胰岛素由胰岛细胞分泌，是由51个氨基酸组成的双链多肽激素。A链：21个氨

25、基酸 B链：30个氨基酸A链与B链由三条二硫键连接而成B链链A链链ssssss 胰岛素分泌的正常生理状态（1） 基础分泌：24h 在非进食状态下，受升糖激素的影响，主要受肾上腺糖皮质激素及生长激素分泌影响。胰岛素分泌的正常生理状态（2） 餐后分泌：细胞的胰岛素分泌受葡萄糖传感器调控。 正常人群胰岛素和血糖特征正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素胰岛素血糖血糖早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素( (U/U/mLmL) )血糖血糖(mg/(mg/dLdL) )时间时间 胰岛素的分泌时相胰

26、岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激， 在0.5-1 分钟的潜伏期后出现快 速分泌峰，持续5-10分 钟后减弱。 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰， 峰值在刺激后30分钟 出现。0 020204040606080801001000 0303060609090Time (Time (minsmins) )第一时相第一时相第二时相第二时相时间时间 ( (分钟分钟) )血浆胰岛素血浆胰岛素 mUmU/L/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态（胰岛素分泌的正常生理状态（3）胰岛素的分类(1)按来源分类

27、：按来源分类：动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物动物胰岛素： 猪胰岛素 牛胰岛素胰岛素的分类（2）按作用时间分类按作用时间分类超短效超短效： Lispro（优泌乐）（优泌乐） Aspart(诺和锐）诺和锐）短效胰岛素短效胰岛素R-Insulin： 动物、优泌林动物、优泌林R 、诺和灵、诺和灵R中效中效胰岛素胰岛素NPH：优泌林优泌林N 、诺和灵、诺和灵N预混胰岛素：预混胰岛素：优泌林优泌林70/30 ，诺和灵，诺和灵30R诺和灵诺和灵50R，长效胰岛素长效胰岛素： 锌悬浊液锌悬浊液：PZI（动物）（动物）长效人长效人胰岛素类似物胰岛素类似物： Detemir，Glargin00.250.5123456789101112131415161718192021222324LisproReg