危重病人营养支持

1、 危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见山东省中医院山东省中医院 icuicu中华医学会重症医学分会2006年5月 1.1.危重症与营养支持危重症与营养支持2.2.肠外营养支持（肠外营养支持（pnpn ）3 3.肠内营养支持（肠内营养支持（enen）4.4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则不同危重病人的代谢特点与营养支持原则5.5.营养支持的相关问题营养支持的相关问题6.6.主要营养制剂成分与含量主要营养制剂成分与含量1.1.危重症与营养支持危重症与营养支持1.1 营养支持概念的发展营养支持概念的发展1.2 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的1.3 危重病人营养支持原则危重

2、病人营养支持原则1.4 营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则1.5 危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则1.1 营养支持概念的发展住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出时间和医疗费用的支出 营养不良营养不良犹如犹如“冰山冰山”现象现象mc whriter et al bmj 1994severemoderatemild01020304050general surg

3、erygeneral medicinerespiratorymedicineorthopaedic surgery整形外科整形外科medicine forthe elderlyincidence of malnutrition (%)43%39%45%46%27%英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%预后不良预后不良18.8%10.4%29.3%14.9%19.2%16.7%05101520253035胃肠外科心胸外科消化内科呼吸内科神经内科icu住院病人住院病人入院时入院时低白蛋白血症百分比低白蛋白血症百分比( () ) 回顾性研究，回顾性研

4、究，n n14851485， alb35g/lalb35g/lyu kang，et al. ilsi(china) report, 2004于康，北京协和医院临床营养科教授，主任医师营养科副主任 国际生命科学学会(international life science institute, ilsi) 欧洲理事会建议欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关

5、的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/ /治疗有关治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论council of europe, clin nutr 2001营养评价指标营养评价指标1.1.真实的体重的减少真实的体重的减少( (水肿水肿) )可作为可作为唯一的营养状态指标。唯一的营养状态指标。2. 2. 体质指数：体质指数：bmi

6、=kg / h(m) 亚洲人亚洲人n:18.5-23n:18.5-23 18.518.5为偏瘦，为偏瘦，23.1-2523.1-25为超重，为超重， 2525为肥胖。为肥胖。3. 3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化4. 4. 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(tsf)(tsf)：判断体内脂肪储备量。：判断体内脂肪储备量。5. 5. 上臂肌围上臂肌围(amc)(amc)：判断全身骨骼肌群量：判断全身骨骼肌群量体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/l)转铁蛋白转铁蛋白(g/l)体质指数体质指数淋巴细胞计数淋巴细胞计数( 0.12g/kg/

7、h时，将导致血管收缩的前列腺素（pgf2，txa2）水平增加 1g脂肪乳=9kcal推荐意见推荐意见3 3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（b级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国cdc推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, tna）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时 依据脂肪酸碳链的长度分依据脂肪酸碳链的长度分长链三酸甘油脂长链三酸甘油脂(lct)对对有阻抑有阻抑作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。中链

8、三酸甘油脂（中链三酸甘油脂（mct）可明显减轻阻抑作用和肝可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，脏的脂肪浸润，进入线粒体时不需要肉毒碱转运。进入线粒体时不需要肉毒碱转运。短链三酸甘油脂（短链三酸甘油脂（scfa）对结肠有营养作用，对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止tpn成成分及选分及选择择脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2c - 4c）中链脂肪酸（6c - 12c）长链脂肪酸（14c - 24c）依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（c18：2，c18：3，c20：4）长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量

9、结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能mct的代谢特点肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，mct直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小mct不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸mct比lct有更显著的节氮作用传统脂肪乳传统脂肪乳含较少的多不饱含较少的多不饱和脂肪酸和脂肪酸含较多的多不饱和脂含较多的多不饱和脂肪酸及肪酸及6/3lct英脫利匹特英脫利匹特 mct/lct力能力能mct，力文，结力文，结构脂肪乳构脂肪乳(大

10、豆油大豆油/mct/橄橄榄油榄油/鱼油鱼油)物理混合物理混合mct/lct+lcfamcfa结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图乳糜微粒示意图三、氨基酸推荐意见推荐意见4 4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gn（b级） 必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25美国美国uhc（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出：

11、标准指出： “对于需要营养支持的病人来说，对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源白蛋白不能作为蛋白质的补充来源” 所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。ref : the university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsj. arch buern med1995155：373白蛋白(albumin)的生理功能 由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为

12、由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-1915-19天天，是血，是血浆中含量最多的蛋白质。浆中含量最多的蛋白质。1.1.维持血浆渗透压：维持血浆渗透压：白蛋白占全部血浆的白蛋白占全部血浆的50%50%以上以上, ,且白蛋白分且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多子较小有效渗透颗粒多, ,因此是维持渗透压的主要因素。因此是维持渗透压的主要因素。2.2.运输和解毒作用：运输和解毒作用：白蛋白能与许多物质可逆性结合白蛋白能与许多物质可逆性结合, ,能运输许能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质多性能不同的物质并能结合有毒物质, ,运输至解毒器官运输至解毒器官, ,然后然后排出体外。排出体外。3.3.抗

13、休克作用：抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量白蛋白能增加血液的有效循环量, ,对于失血对于失血, ,创创伤伤, ,手术或烧伤所致的各种休克手术或烧伤所致的各种休克, ,均有明显的疗效均有明显的疗效。白蛋白的药理作用扩张血容量，防止和控制休克扩张血容量，防止和控制休克补充血浆蛋白量补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿纠正低蛋白血症，消除水肿烧伤性，创伤性失血性休克烧伤性，创伤性失血性休克低蛋白血症低蛋白血症新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿心肺分流术、烧伤

14、的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗白蛋白的临床适应症白蛋白的临床适应症循证医学：没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率循证医学：没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率激烈的争论，仍在持续。激烈的争论，仍在持续。白蛋白：是营养制剂吗？ 白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定 血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态 白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？ 国内白蛋白的应用不恰当：国内白蛋白的应用不恰当： 术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白

15、 20g 20g qdqd 3d 3d ！ 错误地认为错误地认为 白蛋白可促进伤口愈合！？白蛋白可促进伤口愈合！？关于白蛋白的新信息： 直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（h.j.buhrh.j.buhr，2005.3.2005.3.，上海）上海） buhrbuhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授， international j of colorectal diseaseinternational j of colorectal disease杂志主编杂志主编 白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影

16、响因素 限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低 术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥； 输入白蛋白：分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重输入白蛋白：分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重 在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。为什么白蛋白不宜作为营养制剂? 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢: : 白蛋白的半衰期长达白蛋白的半衰期长达16-2116-21天天, ,其输入人体后需要经过一其输入

17、人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后段时间分解为游离的氨基酸后, ,才能合成机体自身需要的蛋才能合成机体自身需要的蛋白质白质. . 白蛋白作为氮源成本过高白蛋白作为氮源成本过高 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：必需氨基酸：色氨酸色氨酸和和赖氨酸赖氨酸 白蛋白输注有医源性感染的危险白蛋白输注有医源性感染的危险氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用

18、更为合理who已于已于2o002o00年从基本药物目录中删除了白蛋白年从基本药物目录中删除了白蛋白1 1美国美国uhc标准也指出标准也指出“对于需要营养支持的病人来对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源” 2 2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2. the university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin, nonprotein colloidand crvstalloid solutionsj. arch buern med

19、1995155：373 1. 王强等王强等, 人血白蛋白临床应用的药物利用评价人血白蛋白临床应用的药物利用评价. 中国药学杂志中国药学杂志2005年年7月第月第40卷第卷第l3期期四、维生素与微量元素维生素与微量元素推荐意见推荐意见5: 5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及创伤、感染及ardsards病人，应适当增加抗氧化维生素（病人，应适当增加抗氧化维生素（c c级）及硒的补级）及硒的补充量。（充量。（b b级）级） 2.3 肠外营养支持途径和选择原则推荐意见推荐意见6 6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉

20、置管途径（：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（b b级）级）肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，icu病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，picc）途径。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，crbi和导管细菌定植的发生率明显降低。 q 热卡按热卡按20kcal/(kg.d)20kcal/(kg.d)

21、计算，热卡总量为计算，热卡总量为20%脂肪脂肪乳乳250ml50%gs300ml、10%gs250ml8.5%复方氨基酸复方氨基酸1000ml(供氮供氮85/6.25=13.6g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量钠、钾、镁、钙适量q胰岛素胰岛素:糖糖=1:31:5q液体总量约液体总量约2000ml3.3.肠内营养支持（肠内营养支持（enen）3.1 肠内营养应用指征3.2 肠内营养途径选择与营养管放置3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估3.4 常用肠内营养制剂选择effectivelyif enteral nutrition

22、can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果可以有将效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。如果可以有将效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。何时使用en，何时添加pn？enen始于上世纪始于上世纪6060年代中期年代中期最初最初enen被称作被称作pnpn营养液的营养液的“拷贝拷贝”开发出一种化学方法配置的肠内营养配方开发出一种化学方法配置的肠内营养配方最初配方设计的目的包括：最初配方设计的目的包括： 体积量小体积量小 保质期长保质期长 为宇航员太空飞行而设计的食物为宇航员太空飞行而设计的食物3.1

23、肠内营养应用指征推荐意见推荐意见1 1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（b b级）级）肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入icu 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 90年代以来年代以来营养领域主要的科学观点包括：营养领域主要的科学观点包括：早期肠

24、内营养，并且早期肠内营养，并且添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫en营养营养营养不良营养不良内毒素内毒素/ /细菌易位细菌易位sirs sepsis modssirs sepsis mods消化吸收功能受限消化吸收功能受限屏障功能削弱屏障功能削弱内分泌功能不良内分泌功能不良只需只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩的禁食，肠粘膜便开始萎缩wilmore博士提出肠道是应激反应的中心器官。(mucosal barrier)(immune barrier)(biological barrier)肠屏障功能肠屏障功能 (intestinal barri

25、er function)(intestinal barrier function) 肠道是人体最大的外周免疫器官。当应激时缺血缺氧、炎症介质和细胞因子作用肠道导致肠粘膜脱落，完整性破坏，通透性增高，导致细菌易位。 细菌易位：过渡应激，使肠道粘膜屏障的完整性遭到破坏，使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠道粘膜屏障，大量侵入正常情况下是无菌状态的肠道以外组织如粘膜组织、肠壁，肠系膜淋巴结，门静脉及其他远离脏器或系统。 这样肠道细菌及其毒素（脂多糖易位可激活单核细胞，中性粒细胞，内皮细胞等系统产生一系列炎症介质和细胞因子，从而引发全身过度炎症反应及多脏器功能衰竭（mof。 现代医学认为，肠

26、道细菌可能是危重患者mods发生率增加的原因。及早进行及早进行en。q应用保护肠粘膜的营养物质。应用保护肠粘膜的营养物质。q保护肠道固有菌群，保护肠道固有菌群，肠内营养应用的中心法则肠内营养应用的中心法则v如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道v如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能能v如果肠道功能正常就应用肠道如果肠道功能正常就应用肠道3.1 肠内营养的禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔

27、内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 。3.2 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, peg)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。推荐意见推荐意见2 2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，：对不

28、耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（宜选择经空肠营养。（b b级）级）重症病人往往存在胃肠动力障碍，en时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间 肠内营养途径肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空经皮内镜下空肠置管（肠置管（pej）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（peg）时间长于时间长于6周周3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营

29、养（特别经胃）时应采取半卧位，：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到最好达到30304545度。（度。（d d级）级）推荐意见推荐意见4 4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（e e级）级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6 6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，如，可维持原速度，如果潴留量果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20

30、ml/hr，如果残留量，如果残留量200ml200ml，应暂，应暂时停止输注或降低输注速度。时停止输注或降低输注速度。不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功

31、能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人en-pn联合应用的优点：联合应用的优点：肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能营养效果更好等营养效果更好等较难达到营养目标较难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率容易达到营养目标容易达到营养目标4.4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则不同危重病人的代谢特点与营养支持原则 4.1 sepsis/mods

32、 4.1 sepsis/mods病人的营养支持病人的营养支持4.2 创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持4.3 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（arf）病人的营养支持）病人的营养支持4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 4.5 4.5 急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（sapsap）病人的营养支持）病人的营养支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持4.7 心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持4.1 sepsis/mods病人的营养支持推荐意见推荐意见1 1：严重：严重sepsissepsis与与modsmods病人，

33、应密切监测器官功能与营养素病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至8080130kcal: 1gn130kcal: 1gn（d d级）。级）。推荐意见推荐意见2 2：严重：严重sepsissepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（剂（c c级）。级）。 4.2 创伤病人的营养支持推荐意见推荐意见1 1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（始肠内营养。（c c级）级）推荐意见推荐意见2 2：对

34、重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（c c级）级） 4.3 急性肾功能衰竭（arf）病人的营养支持推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（的营养素。（c c级）级）4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持推荐意见推荐意见1 1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（c c级）级）推荐意见推荐意见2 2：合

35、并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（c c级）级）推荐意见推荐意见3 3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（b b级）级）因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负

36、担,导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血酯廓清障碍,以及免疫功能下降。 4.5 急性重症胰腺炎（sap）病人的营养支持推荐意见推荐意见1 1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（养支持，并优先考虑经空肠营养（a a级）级）推荐意见推荐意见2 2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（b b级）级）为使为使“胰腺休息胰腺休息”，减少胰腺分泌，禁食是，减少胰腺分泌，禁食是sapsap早期治疗的基本原则。早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此但禁食可迅速导致

37、营养不良，因此sapsap病人需早期给予营养支持。病人需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高，增高，enen不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而有助于降不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而有助于降低感染性并发症发生率，利于高血糖控制，而且价廉。低感染性并发症发生率，利于高血糖控制，而且价廉。sapsap早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用，有研究结果表明，营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于用

38、，有研究结果表明，营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，且摄食部位，经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，且sapsap早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌“让肠道休息让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠内以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠内营养应作为营养应作为sapsap营养支持的首选方式。营养支持的首选方式。现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的enen途径途径 4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持推荐意见推荐意见1 1：慢性

39、阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（并首选肠内营养。（b b级）级）推荐意见推荐意见2 2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（热卡中碳水化合物的比例。（b b级）级）有研究表明在copd病人中应用促合成激素，如人重组生长激素（rhgh，0.15iu/kg.d，3周）可改善病人的人体测量值，但并未增加病人的呼吸肌力和运动能力。而且也有研究指出在重症病人应激早期应用rhgh会增加死亡率。因此仅在营养供给充足，但蛋白质合成仍未改能改善，

40、或考虑由于呼吸肌力不足而导致撤机困难的呼吸衰竭病人，使用rhgh可能获益。 4.7 心功能不全病人的营养支持推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（c c级）级）5.5.营养支持的相关问题营养支持的相关问题 5.1 5.1特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用 5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 5.1.2精氨酸在重症病人的应用精氨酸在重症病人的应用 5.1.3鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用

41、5.25.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 5.35.3生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用推荐意见推荐意见1 1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（a a级）级）推荐意见推荐意见2 2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（b b级）级）推荐意见推荐意见3 3：烧伤、创伤及合并肠屏障

42、功能受损的重症病人，经肠道：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。补充谷氨酰胺可使其获益。 (c(c级级) ) 谷氨酰胺谷氨酰胺(gln(gln) )是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的的60%60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆染应激状态下，血浆glngln水平降至正常水平降至正常5060

43、%5060%，肌肉，肌肉glngln降至正常降至正常25254040，glngln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素需要量明显增加，被称为组织特殊营养素 研究表明，0.35g/kgd的gln摄入可降低感染的发生率。gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天 5.1.2精氨酸在重症病人的应用推荐意见推荐意见5 5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（c c级）级）推荐意见推荐意见6 6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（b b级）级）一般认为静脉补充量可占总氮量的一般认为静脉补

44、充量可占总氮量的2%2%3%3%，静脉补充量一般，静脉补充量一般101020g/d20g/d。临床应用中，应考虑到精氨酸作为。临床应用中，应考虑到精氨酸作为nono合成的底物，在上调机合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。不宜补充精氨酸。 药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强nk细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。一般认为静脉补充量可

45、占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d 5.1.3鱼油在重症病人的应用推荐意见推荐意见7 7：对：对ardsards、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（加药理剂量的鱼油。（b b级）级） 添加鱼油（添加鱼油（0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。病人的预后。 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。有力证据。5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛

46、素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。（，并应避免低血糖发生。（a a级）级） 目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/l）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。在强化胰岛素治疗中应当注意：在强化胰岛素治疗中应当注意： 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。素用量，防治低血糖发生。 重症病

47、人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分部分, ,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在葡萄糖的输入量应当控制在200g/d200g/d。 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。 5.3生长激素在重症病人的应用荐意见荐意见1 1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，

48、可使用生长激素。（在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（c c级）级）推荐意见推荐意见2 2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（b b级）级）19991999年欧洲一项多中心、前瞻、随机对照研究表明，严重感染和应激早期的年欧洲一项多中心、前瞻、随机对照研究表明，严重感染和应激早期的重症病人使用重症病人使用rhghrhgh后死亡率明显增加，致使该项研究被迫中期停止。后死亡率明显增加，致使该项研究被迫中期停止。此结果表明，重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应此结果表明，重症病人应用生长激素后死亡率增

49、加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关。因此，因此应避免用于严激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关。因此，因此应避免用于严重应激期的重症病人，感染未控制的重症病人和内稳态紊乱的重症病人。重应激期的重症病人，感染未控制的重症病人和内稳态紊乱的重症病人。对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhghrhgh，有助于改善病，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等。

50、人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等。应用应用ghgh时应注意监测和控制血糖。时应注意监测和控制血糖。ghgh与恶性肿瘤的关系在体外细胞培养、动物实验以及人体临床研究还存在不与恶性肿瘤的关系在体外细胞培养、动物实验以及人体临床研究还存在不同结果和争议，因此同结果和争议，因此rhghrhgh用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度。用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度。 6. 主要营养制剂成分与含量主要营养制剂成分与含量 表1 肠内营养制剂主要成分 表2 氨基酸注射液 表3 脂肪乳剂注射液游离氨基酸：游离氨基酸：vivonex(vivonex(维沃维沃) )短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百普力能全素、能全力、安素等能全素、能全力、安