铜川基本医疗保险

1、铜川市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书甲方：乙方：为了认真贯彻落实医疗保险政策，为参保患者提供优质 的基本医疗服务，根据有关规定甲乙双方签订如下协议。第一章总 则第一条 甲乙双方协商，乙方为铜川市基本医疗保险提 供服务，并按结算标准结算医疗费。第二条 甲、乙双方应认真贯彻国家、陕西省的有关规 定，切实执行铜川市基本医疗保险、离休干部医疗保障（以 下统称医疗保险）管理办法及各项配套政策，严格遵守本协 议各项条款。第三条 甲、乙双方应共同做好基本医疗保险政策的宣 传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉 对方工作人员的违规行为。第四条 甲方按规定及时向乙方拨付参保人员在乙方 就诊

2、所发生的医疗费用，并及时向乙方通报医疗保险政策及 管理制度、操作规程的变化情况。第五条 乙方应有一名院级领导负责医疗保险工作，明 确内部医疗保险管理，配备相对固定的工作人员，制定相应的管理制度，与甲方共同做好医疗保险服务工作第六条 甲方对乙方实行动态管理，采用日常监督及定 期综合考核相结合的方式，对乙方执行相关政策及协议条款 情况进行考核。平时监督检查发现或群众举报的问题，经查 实后列入年度考核；乙方在协议期内出现严重违规行为的， 在年度考核时实行一票否决制，并承担相应的违约责任。第二章 医疗服务管理第七条 乙方应采取各种形式保障参保人员消费知情 权。1 、设置“医疗保险政策宣传栏” ，将医疗

3、保险的主要政 策规定向参保人员公布。2 、公布医疗保险咨询与联系电话，设置导医服务台， 为参保人员就医、结算提供咨询服务。3 、公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。4 、公布主要医疗服务项目和药品的名称、价格，及时、 准确、清晰、真实地向参保人员提供医疗费用结算清单和住 院日费用清单。第八条 乙方在参保群众就诊时应认真进行身份识别 及享受待遇的识别，实行就医实名制。1 、乙方未能严格进行身份识别造成冒名住院、冒名检 查、冒名治疗等情况，甲方可责令其进行整改；造成基金流 失的，并应承担相应违约责任；后果严重的，甲方可终止协议，乙方当年预留的质量保证金不予返还2 、乙方在接诊时应按参保人员享

4、受待遇分类进行详细 登记，非医疗保险基金支付范围（应当从工伤保险基金支付 的、应当由公共卫生负担的、应当由第三人负担的）的除告 知患者外，并应在接诊后三日内告知甲方。3 、乙方收支各种外伤参保人员时，应在其病例中详细 记录外伤时间、地点及经过。（1）确认属基本医疗保险支付范围的及时予以登记；（2）有异议的且当时无法确定其外伤性质或参保人员 未能提供有关部门相关证明材料的，应在收治后三日内告知 甲方。甲方在接到乙方告知后三日内完成调查确认工作，并 将结果反馈乙方。未经甲方确认前不得使用医保记账。第九条 乙方应严格掌握入、出院及重症监护室的收治 标准，加强在院病人管理，及时为符合出院条件的参保人员

5、 办理出院手续。1 、乙方应在入院治疗当日为参保患者办理入院登记手 续，确因特殊原因登记困难的，可在三日内补充登记；超时 限未办理入院登记期间的医疗费甲方不予承担。2 、住院期间参保患者无故不在病房留住，经甲方检查 属实，其发生的医疗费用甲方不予承担，甲方并可按照本协 议约定追究乙方违约责任。第十条 乙方应按有关文件规定，严格控制参保人员住 院期间的自费率。乙方因参保人员病情需要提供超出医疗保险支付范围 的医疗服务或药品时，应征得参保人员或其家属同意，并逐 项签字，否则参保人员有权拒付相关费用，由此发生的费用 由乙方负担。第十一条 乙方在诊疗过程中应严格执行因病施治的 原则，根据病情需要，合理

6、检查、合理治疗、合理用药。1 、严格执行陕西省医疗服务项目价格等有关规定， 不得分解诊疗项目。药品价格应按照发改委或物价部门的有 关规定执行。2 、加强特殊医用材料使用管理，严格按有关规定加价， 并按有关规定办理审批手续。3 、住院患者进行的牵引、按摩、熏蒸、热疗、微波照 射、臭氧治疗、高压氧等物理治疗费用每位患者总计不得超 过住院费用的 10%。确因治疗需要超过上述约定的， 应征得甲方同意； 否则， 超出部分甲方不予支付。4 、参保人员门诊就医时，乙方应按照急性疾病三天量、 慢性疾病七天量的原则给药，需要长期服药的慢性病可延长 至十五天。出院带药时西药、中成药控制在三日内（按最小 包装），中

7、草药控制在七日内。病愈出院不予带药。5 、乙方应确保陕西省基本医疗保险、工伤（生育）保险药品目录内药品的供应，甲、乙类药品的备药率应达 到相应标准。6 、乙方在协议期内不得摆放保健品、生活用品等非药 品（医疗器械除外） 。一经发现，甲方可责令其限期整改， 整改期间暂停医保结算。将保健品、生活用品等非药品纳入 医保结算的，甲方可按照本协议约定追究乙方违约责任；情 节严重的，甲方有权终止协议。7、乙方使用本院生产且经卫生行政部门批准的本院制 剂，经批准后，可按乙类药品纳入医保支付范围。第十二条 乙方应按照定点资格审批时所确定的诊疗 项目清单及收费标准向参保群众提供医疗服务。新开展且属 医疗保险可予

8、支付范围内的诊疗项目，应按以下程序申报：1、乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请，并按要求向 甲方提供审查所需资料。2、甲方应在接到乙方申请后 15 个工作日内完成实地考 察等工作，并确定是否予以审批；对于乙方提供的资料，甲 方有保密的义务；3、甲、乙双方就所申报项目的收费标准等进行协商， 并由乙方按双方协商的价格标准向参保人员收费。超出协商 标准的部分由乙方负担。第十三条 乙方应严格按照有关文件规定对符合单病 种范围的费用进行结算。乙方根据实际情况可申请扩大单病种结算范围，并应按以下程序申报：1、乙方将拟开展单病种结算的病种、近三年费用发生 数据等情况报甲方核准；2、甲方应在接到乙方申报资料 5

9、 个工作日内完成单病 种结算标准的核定及信息维护工作。第三章 医疗费用结算第十四条 甲方应按照有关政策规定及时向乙方结算 相关医疗费用。 年度住院统筹基金总额控制标准为 元，门诊统筹基金为 元，按总额的 90%逐月预付，年终 按政策规定决算。1、甲方向乙方以自然月为结算期，并在15 个工作日向乙方结付完毕。2、甲方对乙方的结算标准应严格按照有关付费方式的 政策规定执行， 并按规定预留 5%的质量保证金。 实行单病种 结算的部分以及医疗费用中应由公务员医疗补助、大额医疗 补助基金支付的部分不再预留质量保证金。3、预留的质量保证金待年终考核结束后，由甲方根据 年终考核审定结果在次年六月底前兑付。第

10、十五条 乙方应在每结算期结束后 3 日内将各项医疗 费单据分类装订，并按照相关财务制度妥善保管。（1）门诊单据必须含铜川市基本医疗保险门诊结算单、省级财政部门监印的正式发票（机制） ，药品需附铜 川市医疗保险专用处方笺 ，检查、治疗项目需附收费通 知单，特殊检查、治疗项目需附铜川市基本医疗保险门 诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表 ；（ 2）住院单据必须含铜川市城镇职工（ 居民 ） 基本医疗保险住院结算单 、省级财政部门监印的正式发票 （机制）、 诊断证明书 、费用清单、 基本医疗保险医患协议书 、 经审批的特殊项目需附铜川市医疗保险特殊项目审批单 、 住院病历复印件（包括病案首页、入院记

11、录、出院记录） 。（3）乙方有义务为甲方保存与基本医疗保险相关的材 料和数据，甲方如需调阅、查看相关材料、询问当事人时， 乙方应积极配合；甲方应保证资料的完整性，并予以保密。第十六条 乙方应当在每月初 _个工作日内将上月参 保人员的结算信息、医疗费用结算申报表向甲方申报，甲方 按照规定对申报费用进行严格审核，如发现乙方申报费用不 符合规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当 在_个工作日之内向甲方作出说明。逾期不做说明的，甲 方可拒付有关费用。第四章 监督管理第十七条 甲方或驻地区（县）医疗保险经办机构负责 对乙方医疗服务行为的监督检查。乙方有义务配合监督检 查。第十八条 甲方或驻地区

12、（县）经办机构对乙方医疗费 用进行日常审核（包括网络审核及结算单据抽样审核） ，采 取抽样检查的形式， 抽查比例不低于总量的 5%。对抽查中查 实的违规费用，甲方可按比例放大后予以拒付。1、乙方有下列行为的，除扣除本金外，并应承担相当 于本金 5 倍的违约责任：（1）未能进行身份识别造成基金流失的“冒名住院” 行为。（ 2）依据病历记录确定应该接受治疗而未在床，且无 法提供正当原因的“挂床住院”行为。（3）参保人员因同一病种在出院后15 天内重复住院，且无法提供正当原因的“分解住院”行为。（4）门诊检查、治疗日志记录与结算情况不符的。 （ 5）未经同意，将下属的分支机构或第三方非定点医 疗机构

13、（零售药店）联网接入，或为其提供刷卡结算的。（ 6）将保健品、生活用品等非药品纳入医保结算的。（ 7）其他造成医疗保险基金损失的行为。 2、乙方有下列行为的，除扣除本金外，并应承担相当 于本金 3 倍的违约责任：（1）各项计费项目不能与病历记载一一对应的。 （2）超物价标准收费、置换项目收费或超医保限价收费的3）超量用药的 （ 4）特殊项目审批资料不完备的。（ 5）其他造成医疗保险基金损失的行为。第十九条 乙方在向参保人员提供医疗服务过程中，有 分解住院、推诿病人等情况时，甲方应责令其限期改正；情 况严重的，甲方可扣除其当期预留的质量保证金。第二十条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗 费用

14、结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员 会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂 不支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症 所产生的医疗费用甲方不予支付。若乙方在年度内发生两次 及以上医疗事故并造成严重后果的，甲方有权对乙方作出终 止协议的处理，并追究其违约责任。第五章管理信息系统管理第二十一条 甲、乙双方应具有与基本医疗保险政策相 配套的计算机硬、软件系统，共同做好医疗保险管理信息系 统的信息维护工作，确保管理信息系统的正常运行。第二十二条 乙方应按照医保计算机系统技术要求和 政策调整的需求，配合甲方组织的医保计算机接口系统改造 及测试验收工作。当乙方的医保

15、计算机接口系统出现故障 时，应尽快完成故障的定位和排除工作。未经甲方同意，乙 方不得擅自改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件 设备和网络设备的配置参数及用途。第二十三条 未经同意，乙方不得将下属的分支机构或第三方定点医疗机构联网接入医保计算机系统，或为其提供 刷卡结算。否则，甲方可按本协议约定追究乙方违约责任； 后果严重的，可暂停其医保结算三至六个月；年度内两次出 现的，甲方有权终止本协议。如数目巨大，甲方应该移送给 有关行政机关处理；若构成违法，移交司法机关。第六章 争议处理第二十四条 本协议执行过程中如发生争议，甲、乙双方可协商解决。协商不成，可向人民法院提起诉讼。第七章 附则第二十五条本协议有效期自月日起至第二十六条协议执行期间， 国家法律、 法规有调整的，月 日。甲乙双方按照新规定修改本协议，如无