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1、肺炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。病因 肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。 肺炎的细菌变化趋势 致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其

2、是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、 流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。是否发生肺炎取决于两方面因素一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。分类 病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性社区获得性 医院获得性发病时间发病时间住院前或住院后住院前或住院后48小小时内时内住院后住院后48小

3、时后小时后病原学病原学常见致病菌，常见致病菌，g+球菌球菌 条件致病菌，条件致病菌，g-杆菌杆菌感染方式感染方式空气空气-飞沫传播飞沫传播吸入，误吸，空气吸入，误吸，空气-飞沫传播飞沫传播发病情况发病情况急急缓慢缓慢症状体征症状体征典型典型不典型不典型病变分布病变分布局限型，大叶或肺段局限型，大叶或肺段分布分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布x线表现线表现大片致密影，界线清大片致密影，界线清楚楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清影，内有小透亮区，病变范围不清治疗反应治疗反应对抗生素敏感，疗效对抗生素敏感，疗效好

4、好对抗生素耐药，疗效欠佳对抗生素耐药，疗效欠佳疗程疗程短短迁延迁延预后预后较好，多可治愈较好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎临床表现 全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。 局部表现：呼吸系统的症状、体征确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。评估肺炎严重程度 肺炎严重性取决于 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 目前还没有普遍认同的标准 如果患者需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为重症肺炎危险判断因素 一、病史：年龄、存在基础疾病。 二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、

5、体 温、意识状态等。 三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血尿素氮和肌酐等。重症肺炎标准（年） 符合一项主要标准或三项次要标准可诊断： 一 、主要标准： 1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。二、次要标准1、呼吸频率30次/分2、 氧合指数pao2/fio22503、多肺叶浸润4、 意识障碍/定向障碍5、氮质血症（bun20mg/dl)6、白细胞减少.、血小板减少.、低体温、低血压需要强力的液体复苏确定病原体痰液镜检+培养:病原菌浓度107cfu/ml经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105cfu/ml)防污染样本毛刷（psb）支气管肺泡灌洗

6、液的镜检+培养（bal）血和胸腔积液培养肺组织活检找病原体血清学检查治疗抗感染：是肺炎治疗最主要环节。理想的抗菌药物理想的抗菌药物 必须具备对病原体有效。使用方便，既可口服，又可注射。对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。对全身组织有良好的渗透性。有良好的药代动力学特性。毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。价格低廉。 肺部感染抗菌药物的选用肺部感染抗菌药物的选用 主要原则主要原则：是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株 方法方法：有经验性选药和病原学诊断选药。 抗菌药物在肺的分布抗菌药物在肺的分布 -内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，

7、氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上病原学诊断选药 是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。 经验性选药 是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。 经验性选药必须遵

8、循的原则 参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。既往用药史及疗效。治疗一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 2.老年人、有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、内酰胺

9、类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 3. 医院获得性肺炎患者： 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择：第三代头孢菌素; 或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类类。 4.重症肺炎： 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足量联合用药。大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时万古霉素二、抗病原体治疗：根据培养

10、及 药敏结果选择用药三、疗效评价（48-72小时后）1、体温下降、症状改善2、临床状态稳定3、血象白细胞逐渐降低或恢复正常肺炎球菌肺炎 肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死 。主要线索主要线索 呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖肺炎链球菌炎症充血水肿渗出炎症性实变寒战、高热；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺实变征 诱发机体抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表现 咳嗽、咳痰、呼吸

11、 困难、肺实变征等； 休克、心肌炎、弥 散性血管内凝血等。诱 因先驱症状呼吸系统表现肺外表现治治 疗疗 一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。控制感染轻度耐药：可增加青霉素的用量。中度耐药：可选用头孢菌素类，头孢菌素类对耐药菌株有效。重度耐药：可用万古霉素，万古霉素对多重耐药菌株有效。耐药菌病例分析 患者男，20岁。3天前因淋雨受凉后出现畏寒、发热，体温达3940，并有右侧胸痛，放射至上腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽、痰少，铁锈色痰，同时伴有气促，为明确诊断而入院 体查：体温39，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压11