新农合工作总结及年工作计划

1、年新农合工作总结及年工作计 划作者:日期:2009年新农合工作总结及 2010年工作计划2009年，我县新农合在省、市新农合主管部门、县新 农合管委会的关怀指导和县卫生局的直接领导下，大胆探 索，积极实践，各项工作已经步入规范运作、健康发展的良 性轨道。现将总结如下：一、基本情况（一）农民参合情况：2009年，我县农民实际参合人数为814824 人，覆盖农业人口 84.18万人，参合率为96.8%。（二）基金筹集情况：2009年筹集新农合基金 8148万元， 其中中央财政补助资金 3259万元（截止12月底，实际到 位数为3224万元，尚有35万元未到帐）；省级财政补助资 金2444万元，县级

2、配套（含民政部门为三种人代缴参合金） 884万元，农民自筹资金 1561万元。二、运行情况（一）基金支出情况1、2008年12月底结余基金 2677万元。2009 年3 月份对2007、2008年度住院病人实行二次补偿支出 1087 万元。2、2009年1-12月份常态基金支出 7955万元，当年 资金结余2.4%,累计结余22%。3、基金支出分类住院补偿：7259万元（91% ），其中县以上4377万元（60%）， 县级1395万元（19%），乡镇级1487万元（21% ）。门诊统筹：378万元（4.75% ），其中县及以上 32万元（8%）， 乡镇级321万元（85%），一体化村卫生室 2

3、5万元（7% ）。 住院分娩：120万元。慢性病（含大额门诊）补偿： 187万元。家庭帐户（2007年）：11万元。（二）住院受益率1-12月份住院人次为 44057人，其中县外16659人（38% 县级8765人（20% ），乡镇18633人（42% ）;住院受益率 为5.4% ； 2007、2008 年同期住院受益率分别为2.1%、4.4%（三）住院实际补偿比（%）年度平均县外县级乡镇200730.1127.8133.9542.41200841.5336.8552.7453.98200943.9236.9555.8165.94（四）人均住院费用（元）年度平均县外县级乡镇2007403365

4、22278411922008387168213123126220093829711131641209三亠、主要做法（一）加强定点医疗机构监管。1、及时召开全县新农合工作专题研讨会，统一思想， 提高认识，把新农合工作纳入县内定点医疗机构日常重点管 理工作内容。2009年6月4-5日、7月4-5日、8月4-5 日，县卫生局分四个批次分别召开了由县卫生局、合医局、卫生监督所相关人员及县内定点医疗机构主要负责人、业务 院长、内外妇儿科主任、护士长、新农合结报员参加的新农 合工作会议，以会代训，针对各岗位新农合工作重点进行了 系统培训。2、多层次签订责任书，明确责任除县合医局与各定点医疗机构签订新农合服

5、务协议外， 县卫生局局长与县合医局及各定点医疗机构负责人，各定点 医疗机构负责人与科主任、护士长，科主任、护士长与医护 共分三个层次层层签订了新农合目标管理责任书。责任书再 次重申了各岗位新农合工作职责，责任人必须履行的工作以 及违反规定应承担的相应责任。3、出台文件，建立监管三级网络6月2日，县卫生局下发了关于进一步规范定点医疗机 构服务行为控制医药费用不合理增长的通知（枞卫 2009168 号），从控制不合理的住院人次、切实降低次均 费用、规范报销程序、强化日常监管等四个方面规范定点医疗机构服务行为。规定：住院病人必须在院在床、县乡两级 医院住院平均天数不得超过 12天和7天、从严把握住院

6、标 准、严禁超范围执业等控制住院人次不合理增长；规定县级 医院每月住院次均费用不得超过3150元，中心卫生院不超过1400元，一般乡镇卫生院不超过 1100元控制住院次均 费用；规定定点医疗机构报帐材料必须提供原始发票（必须 使用由省财政厅监制的“安徽省医疗卫生单位医药费收 据”）、住院病历、病人身份证就诊证复印件、病人领款签字 证明和联系电话等规范报帐程序；明确院长是各定点医疗机 构新农合目标管理第一责任人，各医院分管院长、结报员每 天必须审查新农合住院病人管理情况，月底再对新农合报帐 材料逐份自查，并由医院院长在新农合自查表上签字等措施 强化医院内部日常监管工作。县卫生局、县合医局成立了新

7、农合监管小组，每月不定 期对县合医局和定点医疗机构进行督查，并对住院病历每月 评审。利用新农合管理系统，每天监测平均住院费用和住院 人数，发现问题及时告知定点医疗机构，尽早整改。每月坚 持现场督查6次，对重点监管对象的督查做到不定时、不通 知、多频次。每月至少抽查 30%的报销病历，加大对住院天 数过多，平均住院费用偏高，多次住院报销，费用花费较大， 实际补偿比例过低等住院病历的抽查力度，对门诊转住院， 小病大治，大处方、人情方、滥检查，冒名顶替报销，分解 病人费用以及人为调整平衡数据等问题，按照枞阳县新型 农村合作医疗工作纪律规定（暂行）（枞监20074号）和枞阳县新农合定点医疗机构奖惩办法

8、（枞卫2008240号）等相关政策规定，予以严肃处理。由此建立了由县卫生 局、合医局和定点医疗机构组成的三级新农合监管网络，促 进了新农合工作的良性运转。（二）多管齐下，有效控制医疗费用和住院人次不合理 增长1、逐月通报各定点医疗机构新农合运行主要指标县卫生局自2009年元月开始逐月对各定点医疗机构的 住院人次、实际补偿比、自费药品比例和次均费用全县予以 通报，并对实际补偿比、自费药品比例等指标有偏差的单位重点分析，提出限期整改要求，对次均费用超过相应级别医 院限额的部分新农合基金不予拨付。2、组织相关专家对新农合住院病历逐份进行评审。每月月初组织县医院、县中医院临床科主任对全县上月 新农合住

9、院报销病人的病历进行评审，对超范围执业、无住 院指征、超标准收费及将不应补偿的项目纳入补偿范围的其 垫付新农合补偿金一律不予拨付。对用药不合理、诊疗欠规 范的定点医疗机构提出整改意见，限期要求整改。 县卫生局每月初组织药剂、财务、医保人员对县合医局上月 审核的县外补偿材料进行抽查评审，力求新农合补偿工作准 确、公正、公平、公开。3、下乡督查县卫生局、合医局组织相关专家每月不定时下乡督查。 主要检查定点医疗机构是否存在挂床住院、小病大治、超范 围执业、串换疾病名称住院等情况， 以及诊疗规范执行情况， 新农合宣传补偿公示等政策落实情况等，对挂床住院、门诊 转住院行为除扣除新农合补偿款外再处以同等数

10、额的罚款； 对串换疾病名称超范围执业的除扣除新农合补偿款外，再处 以同等数额3-5倍罚款。4、网络监控。县合医局充分利用新农合网络实时监控功能及时掌握 各定点医疗机构住院病人信息，对有不合理治疗、不合理用 药、不合理收费或有违规嫌疑的新农合在院病人立即启用网 上在院督查，定点医疗机构必须提供书面报告说明原因，方 解除在院督查状态。县内定点医院所有药品及诊疗项目必须 与县管理中心项目库进行正确比对，如有改动应及时上传， 否则不予报销。5、奖惩到位，落实责任追究制。强化定点医疗机构院 长责任，对医药费用超标、新农合政策执行不力的院长，进 行戒免谈话，并予以通报批评，对违规金额坚决予以扣除。 1-1

11、2月份共扣除违规金额 151万元。（三）建立信息管理网络。 共投入150多万元用于全县 40个定点医疗机构新农合信息管理系统网络建设。目前已实现县内定点医院HIS系统与新农合管理系统无缝对接，做到“网上审核，实时监控，即时结算”。并于7月1日与省级 平台完成对接。（四）完善参合农民信息管理。为准确把握参合农民信息，方便参合农民就诊， 共投入30余万元，为22万户农民 发放了 “ IC”就诊卡。（五）即时结报。我们已与安庆市立医院、市一院、市 二院安庆市海军116医院、市精神病医院签订了即时结报协 议，截止目前共结算了 1414例病人，垫付补偿金306万元。 明年，拟将和安徽省立医院、省立安医附

12、院、省立儿童医院 签订即时结报协议。（六）开展宣传。除开展新闻媒体宣传外，还开通了新 农合咨询热线 16822220。（七）门诊统筹。于 2008年启动门诊统筹工作，目前 已开通村级报补10家，所有乡镇卫生院均能即时结报。四、存在问题（一）参合农民医疗需求的增长与新农合基金的筹集相 对不足。随着新农合被广大农民普遍接受，农民健康意识提 咼，报销比例的提咼，参合农民医疗需求日益增长，住院率 年年攀升，超出了新农合试点时的想象；参合农民就医的“趋上”性也导致了医药费用的上涨和新农合基金的大幅度支 出。（二）新农合受益双方“趋利”行为导致监管难度加大。 住院受益率翻番之后，医药费用不降反升。定点医疗

13、机构和 参合农民为了得到最大的利益，相互利用，诸如串换药品名 称、串换疾病名称等，使监管者防不胜防。五、2010年工作重点根据省合作医疗办公室关于 2010年新农合工作的部 署，结合我县新农合工作的进展和实际情况，县合医局在卫 生局领导和支持下，精心尽力完成县合管委和卫生局布置的 任务，重点做好以下工作：（一）、积极开展宣传活动1、继续做好新农合简报的编辑工作，重点宣传新农合 政策、先进做法、补偿信息。2、进一步做好培训工作。继续利用每月的工作例会，加强对各乡镇合医办、定点医疗机构结报员新农合政策培 训。3、积极开展电视台、报刊新农合工作宣传，鼓励工作 人员投递新农合宣传稿件，对在省、市报刊发

14、表的稿件给予 物质奖励。（二）、完善参合信息管理利用乡镇合医办工作例会， 用4个月时间逐乡镇、逐村 核准、完善参合信息资料，解决参合信息不准问题。（三八 规范审核补偿程序1、根据枞阳县新型农村合作医疗慢性病管理办法 的规定，规范慢性病的资格认定和报销程序。2、根据省合医办制定新型农村合作医疗医药费用审 核工作规范和2010年我县新农合补偿实施方案，进一步 规范住院、门诊、意外伤害补偿材料的审核结算程序。（四）、突出监管工作重点1、进一步加大监管稽查工作力度，特别是村卫生室监 管，明确乡镇卫生院对村卫生室管理职责，严防造假，县内 定点医疗机构所有涉及新农合补偿材料，尤其是补偿对象的 身份证、就诊卡复印件和相关签字证明要存档备查。2、严格控制医疗费用不合