个案护理汇报-肝破裂ppt课件

1、一例肝破裂患者的个案护理一例肝破裂患者的个案护理病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指点出院指点个案总结个案总结外一科外一科 郭郭 静静病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指点出院指点个案总结个案总结患者男性，患者男性，2525岁，因闭合性腹部外伤岁，因闭合性腹部外伤1 1天入院。患者天入院。患者自诉自诉1 1天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部猛烈天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部猛烈疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适，无呼吸困难，无疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适，无呼吸困难，无昏迷，大小便正常。昏迷，大小便正常。病病 情情既往体健，否认肝炎、结核病史，否认

2、高血压病既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压病、糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过、糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过敏史。敏史。病病 情情 体温体温 37.5 37.5度度脉搏脉搏 120 120次次 / /分分呼吸呼吸 24 24次次/ /分分血压血压 80/40mmHg 80/40mmHg尿量尿量 25ml/h 25ml/h护理查体护理查体 发育正常，营养中等，神清协作，自主体发育正常，营养中等，神清协作，自主体位，急性苦楚面容，全身皮肤、巩膜无黄染位，急性苦楚面容，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。，浅表淋巴结无肿大。护理查体护理查体 护理查体护理查体 双肺呼吸音

3、清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，全腹部压痛及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，全腹部压痛及反跳痛，以右上腹为甚，挪动性浊音阳性，肠鸣音及反跳痛，以右上腹为甚，挪动性浊音阳性，肠鸣音消逝。消逝。肝破裂肝破裂入院诊断入院诊断失血性休克失血性休克弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎完善术前预备完善术前预备立刻行剖腹探查立刻行剖腹探查肝破裂修补术肝破裂修补术麻醉称心麻醉称心手术顺利手术顺利右上腹部经腹直肌右上腹部经腹直肌切口切口留置腹腔引流管、留置腹腔引流管、胃管及导尿管胃管及导尿管T37T37度度 P115 P115次次/ /

4、分分R 22R 22次次/ /分分Bp100/60mmHgBp100/60mmHgSpO2 98%SpO2 98%手术情况手术情况腹部腹部B B超示肝破裂超示肝破裂腹腔积液腹腔积液胸部正侧位胸部正侧位X X片示双肺野明晰，片示双肺野明晰，未见明显肋骨骨折，未见膈下游未见明显肋骨骨折，未见膈下游离气体离气体腹腔穿刺抽出不凝固腹腔穿刺抽出不凝固血液血液心电图示窦性心动过速心电图示窦性心动过速辅助检查辅助检查白细胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖 9.25mmol/L中性粒细胞86%血红蛋白70g/L实验室检查实验室检查总胆红素34.1 umol/L白蛋白38 g/L谷丙转氨酶601

5、.3U/L直接胆红素 22.7 umol/L总蛋白55.3 g/L 实验室检查实验室检查钠140.1 mmol/L谷草转氨酶499.4 U/L钾3.4 mmol/L 谷丙转氨酶601.3U/L卧床休憩卧床休憩吸氧吸氧护肝护肝维护胃粘膜维护胃粘膜预防并发症预防并发症营养支持等对症营养支持等对症抗感染抗感染心电监护心电监护 补液补液病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指点出院指点个案总结个案总结继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液缺乏缺乏气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题坚持引流管通畅坚持引流管通畅亲密察看患者的腹亲密察看患者的腹部体征及生命

6、体征部体征及生命体征护理措施护理措施1.1.继发再出血的危险继发再出血的危险继发再出血的危险效果评价：继发再出血的危险效果评价：v患者术后48h未发生损伤部位的再出血。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液缺乏缺乏气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题察看患者尿量察看患者尿量亲密察患者生命体征亲密察患者生命体征护理措施护理措施2.2.体液缺乏体液缺乏体液缺乏效果评价：体液缺乏效果评价：v患者体液维持平衡，生命体征稳定，无脱水征象。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液缺乏缺乏气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题雾化吸入坚持呼吸道通畅

7、鼓励排痰NS100+氨溴索静滴护理护理措施措施 3.3.气体交换受损气体交换受损气体交换受损效果评价：气体交换受损效果评价：患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液缺乏缺乏气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题4.4.疼痛疼痛面部表情丈量法面部表情丈量法数字评分法数字评分法物理物理止痛止痛分散分散留意力留意力药物药物止痛止痛半卧位半卧位疼痛疼痛护理措施护理措施轻度疼痛轻度疼痛1-31-3分：分：非阿片类镇痛类药物辅助药物非阿片类镇痛类药物辅助药物中度疼痛中度疼痛4-64-6分：分：弱阿片类镇痛类药物弱阿片类镇痛类药物非阿片类

8、镇痛类药物辅助药物非阿片类镇痛类药物辅助药物重度疼痛7-10分：强阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物辅助药物 药物止痛药物止痛疼痛效果评价：疼痛效果评价：v患者腹痛减轻，温馨感添加，能运用非药物性的止痛措施。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液缺乏缺乏气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题5.5.焦虑或恐惧焦虑或恐惧v措施：耐心向患者讲述肝损伤后肝脏修复过程及其预后，使患者了解病情，添加战胜疾病的自信心，以积极配合治疗及护理。焦虑或恐惧效果评价：焦虑或恐惧效果评价：v患者的焦虑、恐惧得到缓解，心情稳定，能自动配合各项治疗和护理。病历汇报病历汇报术后护理问题及措施

9、术后护理问题及措施出院指点出院指点个案总结个案总结患者住院治疗患者住院治疗2 2周后出院，嘱患者周后出院，嘱患者1 1个月个月后复查后复查B B超超嘱患者平衡饮食，给予高蛋白、富含维嘱患者平衡饮食，给予高蛋白、富含维生素且易消化的食物生素且易消化的食物留意休憩留意休憩1-31-3个月内不参与重膂力劳动，个月内不参与重膂力劳动，进展力所能及的活动，防止猛烈运动进展力所能及的活动，防止猛烈运动出院指点出院指点坚持排便通畅，防止添加腹压，预防感坚持排便通畅，防止添加腹压，预防感冒，防止猛烈咳嗽冒，防止猛烈咳嗽嘱患者假设出现腹胀、腹痛等不适，均应嘱患者假设出现腹胀、腹痛等不适，均应停顿活动并平卧，及时到医院检查治疗停顿活动并平卧，及时到医院检查治疗病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指点出院指点个案总结个案总结术前抢救失血性休术前抢救失血性休克最为关键克最为关键及时发现并紧急处置术后