胆囊炎医学知识

1、2021/3/231 胆囊炎胆囊炎 2021/3/232 胆囊的解剖胆囊的解剖 n胆囊体部向前上弯 曲变窄形成胆囊颈, 颈上部呈囊性膨大, 称为Hartmann袋, 常是胆囊结石滞留 的部位。胆囊管由 胆囊颈延伸形成， 成锐角与肝总管汇 合成胆总管。 2021/3/233 解剖概要解剖概要 一、胆囊一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内,呈梨形 长约712cm,宽34cm,前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分:胆囊底 胆囊体 胆囊颈 2021/3/234 应用解剖应用解剖 n1. 胆道系统习惯上分肝内部分和胆道系统习惯上分肝内部分和 肝外部分肝外部分: Glisson鞘鞘 2. 肝总管肝总

2、管 3. 胆总管胆总管 4. 胆囊三角（胆囊三角（Calot三角区）三角区） 2021/3/235 5. 血供血供:胆总管的血液供应主要来自胃胆总管的血液供应主要来自胃 十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。 胆囊动脉多来自肝右动脉胆囊动脉多来自肝右动脉,少数可来自少数可来自 肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动 脉。脉。 6.Hartmann袋（囊）袋（囊） 7.Heister瓣瓣:内壁粘膜形成皱壁内壁粘膜形成皱壁, 调调 节胆汁进出胆囊。节胆汁进出胆囊。 2021/3/236 2021/3/237 2021/3/238 2021

3、/3/239 （acute cholecystitis） 2021/3/2310 急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitis n急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一 n发病率仅次于急性阑尾炎发病率仅次于急性阑尾炎,居急腹症居急腹症 第二位第二位 n其中胆囊结石所致约占其中胆囊结石所致约占92%96% n又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎 2021/3/2311 一、病因一、病因 1. 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 2. 细菌侵入细菌侵入 3. 创伤创伤 4. 胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆 汁引起急性炎症。汁引起急性炎症。 20

4、21/3/2312 二、二、 病理病理 分型分型 1. 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 2. 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 3. 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 4. 胆囊穿孔胆囊穿孔 2021/3/2313 n胆囊肿大、粘膜水肿胆囊肿大、粘膜水肿; n囊壁增厚、血管扩张囊壁增厚、血管扩张; n血供障碍、胆囊坏死血供障碍、胆囊坏死; n囊壁纤维组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。 二、二、 病理病理 2021/3/2314 二、二、 病理病理 胆囊肿大胆囊肿大 粘膜水肿粘膜水肿 囊壁增厚囊壁增厚 血管扩张血管扩张 血供障碍血供障碍 胆囊坏死胆囊坏死 囊壁囊壁 纤维化纤维化 萎缩。萎缩。

5、 2021/3/2315 三、三、 临床表现临床表现 n1. 见肥胖、中年以上、经产妇见肥胖、中年以上、经产妇; n2. 右上腹绞痛右上腹绞痛,放散痛放散痛 ; n3. 恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食; n4. 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张； n5. Murphy氏征阳性氏征阳性 ； n6. 体温升高体温升高,有腹膜炎存在；有腹膜炎存在； n7.血白细胞升高血白细胞升高 ； n8. BUS； 2021/3/2316 实验室检查实验室检查 n血清转氨酶血清转氨酶 n白细胞白细胞 n碱性磷酸酶碱性磷酸酶 n血清胆红素血清胆红素 n淀粉酶淀粉酶 2021/3/2317 四

6、、四、 特殊检查特殊检查: n1、 超声检查超声检查 n2 、放射学检查、放射学检查:腹部平片、口腹部平片、口 服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。 2021/3/2318 3、经皮肝穿刺胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography,PTC） 4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影 （copic retrograde cholangio pancreatography,ERCP) 5、CT 6、MRI 2021/3/2319 7、术中、术后胆管造影、术中、术后胆管造影 8、核素扫描捡查核素扫描捡查 9

7、、胆道镜捡查胆道镜捡查 10、十二指肠引流十二指肠引流 2021/3/2320 五、五、 鉴别诊断鉴别诊断 1、 急性阑尾炎急性阑尾炎 2、 右肾输尿管结石右肾输尿管结石 3、 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 4、 急性胰腺炎急性胰腺炎 5、 肝脓肿肝脓肿 6、 右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎 2021/3/2321 六、六、 治疗治疗 n1. 非手术治疗非手术治疗: n2. 手术治疗手术治疗: 发病发病72小时之内者非手术治疗小时之内者非手术治疗 无效者无效者 n3. 手术方法手术方法:胆囊切除术胆囊切除术,胆囊造胆囊造 瘘术。瘘术。 2021/3/2322 2021/3/2323

8、2021/3/2324 课堂小结课堂小结: : 急性胆囊炎是常见的急腹症急性胆囊炎是常见的急腹症 之一之一, ,发病率仅次于急性阑尾炎发病率仅次于急性阑尾炎, , 其中大部分为结石所致。典型其中大部分为结石所致。典型 的急性胆囊炎有右上腹绞痛的急性胆囊炎有右上腹绞痛, ,放放 散至右肩或右背部，散至右肩或右背部，Murphy 氏征阳性。氏征阳性。Xray、B-us、化、化 验检查等有诊断价值。验检查等有诊断价值。 2021/3/2325 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 chronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反 复发作的结果复发作的结果,90%的病人合并

9、的病人合并 胆囊结石。胆囊结石。 2021/3/2326 临床表现临床表现: 病史不典型病史不典型,反复胆绞痛病反复胆绞痛病 史史,厌油脂饮食厌油脂饮食,消化不良等症消化不良等症 状。右上腹和肩背部隐痛。状。右上腹和肩背部隐痛。 2021/3/2327 诊断诊断: B超超, 口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影静脉胆囊造影 上消化道造影上消化道造影,胃镜等。胃镜等。 2021/3/2328 治疗治疗: 伴有胆结石行胆囊切除术伴有胆结石行胆囊切除术,对未对未 伴结石、症状较轻伴结石、症状较轻,影像学检查胆影像学检查胆 囊无明显萎缩并具一定功能者囊无明显萎缩并具一定功能者,可可 先行非手术治

10、疗先行非手术治疗:包括限制脂类饮包括限制脂类饮 食，服用去氧胆酸、消炎利胆药食，服用去氧胆酸、消炎利胆药 等中西医结合治疗。等中西医结合治疗。 2021/3/2329 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC） 急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾是同一疾 病的不同阶段病的不同阶段, AOST为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎 (acute cholangitis of severe type,ACST)。 2021/3/2330 一、一、 病因病因 n 胆管结石（胆管结石（80%）, 胆

11、道蛔虫（胆道蛔虫（20%） 胆管狭窄胆管狭窄 胆管手术胆管手术 胆总管探查胆总管探查 胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 T管造影管造影 PTC 2021/3/2331 2021/3/2332 二、病理二、病理 n胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染; n肝内、肝外胆管梗阻肝内、肝外胆管梗阻; n梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症 n胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎 细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃 疡。疡。 2021/3/2333 n肝充血肿大肝充血肿大,肝细胞肿

12、胀、变性、炎肝细胞肿胀、变性、炎 细胞浸润。细胞浸润。 n大量细菌和毒素可经肝静脉进入体大量细菌和毒素可经肝静脉进入体 循环循环,引起全身化脓性感染和多脏器引起全身化脓性感染和多脏器 功能损害。功能损害。 n胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。 n1.96Kpa(20cmH2O)时时,就有发生就有发生 胆血反流的可能。胆血反流的可能。 2021/3/2334 三、三、 临床表现临床表现 n1、胆道疾病及手术史、胆道疾病及手术史; n2、发病急、发病急,病情进展快病情进展快,有胆道感染症状有胆道感染症状,典型典型 症状症状Charcot三联征三联征（腹痛、寒战、高（腹

13、痛、寒战、高 热、黄疸）热、黄疸）; n3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表、可出现休克、中枢神经系统受抑制表 现，现，Reynolds五联征五联征（痛、烧、黄、休（痛、烧、黄、休 克、神经系统症状）克、神经系统症状）; n4、右上腹压痛；、右上腹压痛； 2021/3/2335 三、三、 临床表现临床表现 n5、腹膜刺激征、腹膜刺激征; n6、胆囊肿大、胆囊肿大; n7、白细胞升高、血小板降低、白细胞升高、血小板降低、 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长; n8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、肝功变化、肾功损害、低氧血症、 脱水酸中毒；脱水酸中毒； n9、B超检查超检查:肝内、外胆管扩张肝内、外

14、胆管扩张 n10、CT 2021/3/2336 四、四、 诊断诊断 n根据典型临床表现根据典型临床表现: 五联征五联征 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 体温、脉搏体温、脉搏 白细胞白细胞 2021/3/2337 五、五、 治疗治疗 n1、紧急手术解除胆道梗阻并引、紧急手术解除胆道梗阻并引 流流,及早而有效地降低胆管内压及早而有效地降低胆管内压 力。临床实践证实力。临床实践证实,减压排脓后减压排脓后, 病人情况很快好转。病人情况很快好转。 2021/3/2338 2、非手术治疗、非手术治疗: 扩容（恢复血容量）扩容（恢复血容量）; 纠酸、纠正水电解质紊乱纠酸、纠正水电解质紊乱; 抗生素抗生

15、素; 对症治疗（降温、镇静、吸对症治疗（降温、镇静、吸 氧）。氧）。 2021/3/2339 3、手术治疗、手术治疗 : PTCD ENAD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术） 胆总管探查术胆总管探查术, 胆总管减压胆总管减压T管引流术。管引流术。 2021/3/2340 nPTCD手术指征手术指征 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔 非手术治疗非手术治疗12天无效天无效 手术时机手术时机: 发作发作72小时之内小时之内 2021/3/2341 术后护理术后护理: T型管观察型管观察, T型管保留时间型管保留时间, T型管拔除时规则等。

16、型管拔除时规则等。 2021/3/2342 4、 中西医结合治疗中西医结合治疗 1. 柴胡汤加减柴胡汤加减:清热解毒清热解毒,理理 气活血气活血,通理攻下。通理攻下。 柴胡、黄柴胡、黄 芩、茵陈、金钱草、广木香、芩、茵陈、金钱草、广木香、 赤芍、大黄、芒硝、甘草、赤芍、大黄、芒硝、甘草、 法夏法夏,各各30克。克。 2021/3/2343 2. 管饲管饲:33%硫酸镁硫酸镁60ml/首首 次次,20ml/次次3次次/d 或肌注或肌注10- 20ml,3次次/d。 2021/3/2344 3. 阿托品阿托品0.5mg肌肉注射肌肉注射3次次 /d 以持续扩张括约肌。以持续扩张括约肌。 立即吸入亚硝

17、酸异戊脂立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml, 当胃液由白色变为含黄色胆汁当胃液由白色变为含黄色胆汁, 说明引流成功。说明引流成功。 2021/3/2345 尸检病例报告尸检病例报告: 1978年川医孟宪钦报道年川医孟宪钦报道:胆沙石血症胆沙石血症, 尸检发现胆道结石梗阻而并发尸检发现胆道结石梗阻而并发 AOSC( acute obstructive suppurative cholangitis ),由于胆由于胆 道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门 V、肝、肝V、下腔、下腔V、右心、再入肺动静、右心、再入肺动静 脉脉,导致肺梗塞死亡。导致肺梗塞死亡。 2021/3/2

18、346 进入肺静脉的胆沙可能是进入肺静脉的胆沙可能是 经过肺毛细血管经过肺毛细血管,肺动静脉短路肺动静脉短路 或肺动静脉瘘或肺动静脉瘘P途径而来途径而来,并可并可 进入大循环而到全身。进入大循环而到全身。 2021/3/2347 尸检病例报告尸检病例报告: 川医手术确诊川医手术确诊1000例例AOSC近一半无近一半无 休克也无意识障碍。对该院休克也无意识障碍。对该院AOSC死死 亡尸检亡尸检61例报道例报道,肝脓肿肝脓肿52例占例占 85.2%,其中多个脓肿占其中多个脓肿占84.6%破溃破溃 占占90.4%,而术前确诊仅而术前确诊仅7例，都在术例，都在术 中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见中见到

19、多发性脓肿，说明肝脓肿多见 并且预后较恶劣。并且预后较恶劣。 2021/3/2348 胆道蛔虫症胆道蛔虫症: n胆道蛔虫症胆道蛔虫症:胆道蛔虫窜入胆道蛔虫窜入 胆道内所导致的一系列临胆道内所导致的一系列临 床症状及肝胆系统的一系床症状及肝胆系统的一系 列病理变化。列病理变化。 2021/3/2349 （一）、（一）、病因病因 n 蛔虫是最为常见的肠道寄生虫蛔虫是最为常见的肠道寄生虫 之一之一,一般大多寄生在小肠中段一般大多寄生在小肠中段,当当 消化道功能紊乱、驱虫不当、胃消化道功能紊乱、驱虫不当、胃 酸过低及酸过低及Oddis括约肌功能失调括约肌功能失调 等情况改变了肠道的内环境等情况改变了肠

20、道的内环境,加之加之 蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习性，蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习性， 因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。 2021/3/2350 2021/3/2351 （二）、（二）、病理病理 n蛔虫钻入胆道时蛔虫钻入胆道时,可引起可引起Oddis括约括约 肌的强烈痉挛肌的强烈痉挛,出现上腹部的剧烈绞痛。出现上腹部的剧烈绞痛。 蛔虫在胆管内停留一段时间后蛔虫在胆管内停留一段时间后,便会死便会死 亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁 排出或作为异物形成胆管内结石的核排出或作为异物形成胆管内结石的核 心。心。 n 较多严重的并发症，胆道的梗阻及较多

21、严重的并发症，胆道的梗阻及 感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆 管结石、胆道出血等，还可并发急性管结石、胆道出血等，还可并发急性 胰腺炎等。胰腺炎等。 2021/3/2352 （三）、（三）、临床表现及诊断临床表现及诊断 n 胆道蛔虫主要多见于儿童及青少年胆道蛔虫主要多见于儿童及青少年, 可分为两期可分为两期: n1、无胆道感染期、无胆道感染期:突然发作突然发作,上腹的剧上腹的剧 烈绞痛烈绞痛,剑突下为主，剑突下为主， 呈呈“钻顶样钻顶样 痛痛”，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，使病人剧痛难忍，坐卧不宁， 当发作时可出现恶心、呕吐，有时还当发作时可出现恶心、呕吐，有时还

22、 可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药 物往往可得到缓解。物往往可得到缓解。 2021/3/2353 n2、胆道感染期、胆道感染期:发病后发病后48小时以上如小时以上如 未能得到缓解时未能得到缓解时,病人会出现右上腹病人会出现右上腹 持续性疼痛持续性疼痛,并有一定程度的腹肌紧并有一定程度的腹肌紧 张及腹部压痛。同时还伴有不同程度张及腹部压痛。同时还伴有不同程度 的畏寒、发热、黄疸等症状的畏寒、发热、黄疸等症状,体温的体温的 高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个 体有所差异。体有所差异。 2021/3/2354 （四）、（四）、影像检查影像检查 n 胆道造影可见胆道内有蛔虫影胆道造影可见胆道内有蛔虫影,B 超检查可见胆管有轻度或中度扩张超检查可见胆管有轻度或中度扩张, 到晚期还可见胆管壁有一定程度的到晚期还可见胆管壁有一定程度的 增厚增厚,胆管内可见蛔虫影，表现为两胆管内可见蛔虫影，表现为两 条平行的回声江带。如蛔虫未死，条平行的回声江带。如蛔虫未死， 还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲 等变化。等变化。 2021/3/2355 （五）、（五）、治疗治疗 1、保守治疗、保守治疗: n解痉止痛解痉止痛;阿托