江苏省血培养实验室操作指南+(试行)[1]

1、江苏省血培养实验室操作指南 （试行）目 录第一节 血培养的临床意义一、 血流感染定义二、 血培养的临床重要性第二节 样本采集和运送一、 血培养送检指征二、 采血时机三、 血培养的次数四、 采血量五、 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配六、 采血要求七、 标本的运送要求和拒收标准第三节 血培养标本分离病原菌的关键要素一、 采血量二、 血-肉汤比例三、 培养基的选择四、 孵育条件五、 培养周期六、 培养瓶摇动七、 监控频率第四节 特殊类型的血培养一、 真菌血培养二、 分枝杆菌血培养三、 导管相关的血流感染（CRBSI）四、 细菌性心内膜炎第五节 结果报告一、 培养结果报告原则二、 培养结果的分级报告

2、制度第六节 血培养的质量控制一、 检测前的质量保证二、 分析中质量保证 三、 分析后的质量保证第一节 血培养的临床意义一、血流感染定义 ：是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。二、血培养的临床重要性：病人血流中存在活的微生物对诊断和预后都有重要的作用，血培养阳性是评估或确认患者患有感染的重要依据，也为抗生素敏感性试验提供了病原学依据。从预后的角度看，分离到具有临床意义病原菌的血培养意味着宿主的

3、防御机制和（或）过往的临床治疗手段不能将原发部位感染的病原菌（或感染灶）清除，同时从血中分离的病原菌类型对预后也有重要的提示信息。第二节 样本采集和运送一、血培养送检指征：当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时应当采血送血培养：体温38或36；心率90次/分钟；呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg；白细胞计数12*109/L或4*109/L。二、采血时机只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本；若患者已行抗菌药物治疗，则应在下一次抗菌药物应用前采血培养。说明：研究表明细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的

4、最佳时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对患者有利，故做出以上建议。二、血培养的次数对怀疑菌血症的成人患者应当同时或短时间内从身体不同部位（如左右臂）同时采集23套血培养，至少做到“双瓶双侧”。婴幼儿患者，推荐同时采集2次(不同部位)血培养标本。说明：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为1套血培养。“双瓶双侧”即在身体两侧各采集一套血培养。一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。研究证明血培养只做l套的检出率为为65，做2套和3套的检出率分别为80和90%。单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。在采取血培养后的2至5天内，无需重复采集血培养，因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌

5、不会立即消失。一般来说菌血症(真菌血症)患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养或连续监测血培养。但有两个例外：第一是感染性细菌性心内膜炎病人，对于他们的菌血症（或真菌血症）是否被清除可被用于评估和指导治疗；第二是与感染性细菌性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌菌血症，对其阳性血培养的48至96小时的追踪可以很好的预测复杂的金黄色葡萄球菌菌血症。三、采血量成年患者推荐的采血量为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml，婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml（少于病人总血量的1%）。说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素，成人血培养采血量在2-30m1之间，检出率与采血量成比例增长，每增加1

6、ml的血液，病原菌的检出率就会相应增加；儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养采血量无需等同于成人。实验室必须按照血培养瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。如果实验室收到采血量不足的标本仍需进行培养，则需在报告单上注明：“送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度”。实验室要监控血培养血液量是否符合要求，并及时反馈给临床，这是质量保证的一项重要指标。 四、血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。说明：采用一对(需氧瓶+厌氧瓶)组合比采用二个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科

7、细菌和厌氧菌。五、采血要求（一） 皮肤消毒：推荐使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂 说明：碘酊、次氯酸和洗必泰的消毒效果要优于碘伏；消毒剂要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘酊作用30秒；碘伏作用1.5-2分钟）；洗必泰的作用时间和碘酊一样，但没有过敏反应，因此在静脉穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2个月的婴儿。（二） 采集部位推荐从外周静脉采集血液标本。说明：不建议采集：1，动脉血，因其诊断价值不大；2，静脉留置导管，因其常伴有有高污染率，如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。（三）如何减少污染1、在采血皮肤消毒前，血培养瓶的橡

8、皮塞需使用70异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2、严格按照皮肤消毒步骤操作(酒精、碘酊、酒精)，并等待足够的消毒时间3、严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。4、不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。六、标本的运送要求和拒收标准（一）运送要求1、采集后的血培养瓶应在1小时内送往实验室。2、接种前或后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。（二）拒收标准：如遇以下情况，实验室应拒收并要求重送1、标签错误或未贴标签。2、血培养瓶破损或渗漏。3、血液凝固 。第三节 血培养标本分离病原菌的关键要素一、 培养设备：提倡使用全自动血培养仪，可以更早

9、发现病人的菌血症。二、 采血量：从血标本中分离细菌和真菌依赖于适当的采血量（见第二节，三）三、 血-肉汤比例正常人血液内包含有抑制微生物生长的物质（例如：补体、溶菌酶、抗体、抗生素（假如病人采血前已接受抗生素治疗）。为了减少这些抑菌因子浓度从而降低其抑菌活性，通常血-肉汤比例为1:5到1:10，一些商品化血培养瓶使用的血-肉汤比例小于1:5是因为在其中增加了与血中抑制因子结合并使其失活的特殊物质；儿科病人的血标本可以被接种入专为儿科设计的血培养瓶，这些瓶子可以接种较少的血容量却保持了合理的血-肉汤比例。四、 培养基的选择推荐使用商品化的培养基。若患者已行抗菌药物治疗，则应选择含有抗菌药物吸附剂

10、(如树脂或活性碳)的培养瓶，其目的增加细菌的分离率和分离速度。五、 孵育条件1、温度：细菌和真菌血培养需要在标本采集和运输至实验室后孵育于35，全自动血培养仪设置的温度一般为352、气体：商品化的需氧血培养瓶中加入了不等量的二氧化碳，厌氧瓶中则加入了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。五、培养周期自动血培养仪的标准血培养周期为5天，传统的手工方法推荐孵育7天。全自动血培养仪5天后阴性标本无需进行常规转种。说明：尽管研究表明9597的有临床价值的细菌会在34天内被自动血培养系统检出，目前仍然推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间（如临床怀疑军团菌感染可延长培养至10天；怀疑布鲁氏菌感

11、染可延长培养至28天）。六、 培养瓶摇动摇动血培养瓶，特别是在孵育的最初24小时内，能增加提高需氧瓶中微生物的检出率和检出速度。目前使用的全自动血培养仪是持续的摇动血培养瓶的。七、 监控频率 以琼脂基质作为血培养的组成部分的双向血培养瓶，需每天进行目测检查来检查细菌生长情况。全自动血培养仪系统要求设定规律的10-24分钟时间间隔来监测需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶中细菌生长曲线。当出现提示生长的阳性信号时进行次代培养。第三节 特殊类型的血培养一、 真菌血培养：怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本。说明：研究证明，对于酵母菌或酵母样菌而言，需氧瓶的分离效果远好于厌氧瓶。多数酵母菌和酵母样真菌

12、能在孵育的2-5天被检测到，而有一些酵母菌（如光滑念珠菌、新型隐球菌）则需要更长的孵育时间。双相真菌虽然可以在多数商业化的需氧血培养瓶中生长，但检测可能需要2-4周的时间，因此全自动血培养系统不适用于双相真菌的检测，一旦怀疑为双相真菌或丝状真菌感染，血液需经溶解-离心浓缩并接种于琼脂培养基上。二、 分枝杆菌血培养：分枝杆菌血培养必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶，所有培养必须孵育至少4周，培养温度为25-30。说明：分枝杆菌不属于需要特别复杂营养的微生物，但仍建议在肉汤培养基中补充白蛋白、脂肪酸和二氧化碳，日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆菌等菌还需要添加分枝菌素、血红素、血红蛋白、枸橼酸铁铵等物质。

13、三、 导管相关的血流感染（CRBSI）（一） 短期外周导管：通过静脉穿刺获得病人的2套外周血培养（双侧双瓶）， 同时在无菌状态下拔除导管，并进行Maki半定量培养。说明：Maki半定量法是先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌手续移除导管，剪取导管末端5cm置于无菌容器中，15分钟内送至实验室（4保存不超过2小时）。实验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上交叉滚动4次，然后弃之，将接种后的血平板置于5%CO2 、35环境下孵育18-24小时，平板上菌落数不少于15个为阳性。结果解释如下： 如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性(半定量15个菌落)，而且两种培养为同一种细菌，提示可能

14、为CRBSI。 如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阴性：不可以下定论；如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，而且排除其他任何可鉴别来源的感染，则提示可能为CRBSI。 如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管定植，而不是CRBSI。 如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴性，则不是CRBSI。（二）中心静脉导管及静脉留置口：方法一： 至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套应该从中心导管口或VAP隔膜无菌采取，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记。结果解释如下： 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据

15、，提示可能为CBBSI。 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI。如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CBBSI。 如果两套血培养阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUsml，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI,(适用于手工定量血培养系统)。 如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为寄生菌或采集时污染。如果仅呈来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在

16、缺乏其它感染证据时则提示可能为CRBSI。 如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。方法二：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管末梢交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养。结果解释如下： 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据时则提示可能为CRBSI，其确认可能要求血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。 如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管寄生菌，不呈CRB

17、SI 如果两套血培养为阴性，导管末梢培养也为阴性，不是CRBSI。四、细菌性心内膜炎对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共为5套。急性心内膜炎感染，必须在经验使用抗菌药物前30分钟之内抽取血培养。亚急性心内膜炎感染，需在30分钟至1小时之内连续抽取数套血培养，可以证明感染的连续性，并为临床提供更多有价值的信息。对于亚急性心内膜炎的评估，皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤寄生菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。因此，血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。留置导管的血培养会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎的结论。第五节

18、 结果报告一、血培养结果报告原则：紧急处理和优先原则：血培养的结果，无论阴性和阳性结果，对患者的治疗都很紧急!建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，该系统应包括： 血培养已开单但未收到 血培养已收到，符合采样要求 血培养已收到，不符合采样要求 检测中，尚无结果 24小时无生长 48小时无生长 阳性报警，分离培养和药敏进行中，初步涂片染色结果 阳性培养结果(细菌鉴定和药敏试验的最终结果)二、血培养结果的分级报告制度（一）初步报告：紧急口头(电话)报告 血培养出现阳性报警60分钟内，立即进行革兰染色、显微镜镜检，并将结果向临床主管医生进行紧急口头(电话)报告

19、，并在4小时内将数据录入信息系统。口头报告包含以下内容，并记录在案：报告的时间(无论成功或不成功)所联系医生的全名(或工号)报告镜检结果并强调其紧急价值确认临床医生收到报告并复述结果（二）最终结果(书面)报告 无菌生长 阳性培养结果：最终鉴定结果和药敏结果（三）其他报告和记录 标本被柜收时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案 最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需即刻与临床沟通，做紧急口头报告。同时必须在书面报告上提供正确的结果，同时注明变更的内容 其他需临床注意的事项，如：本次采血量不足，标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息第六节 血培养的质量控制一、 检测前的质量保证包括：

20、病人评估、检测项目的选择和开单、样本采集、样本运送、样本接受和处理（一）病人评估：实验室应制定指南，明确血培养的临床指征（二）血培养标准操作规程(SOP)的制定和培训实验室应与临床医护人员共同制定血培养SOP，以确保临床正确地应用血培养血培养标准操作规程应包括：采血指征采血时机采血标准流程标本的运送要求血培养结果报告 规程的书写要做到重点明晰，至少要明确适应患者群、适合的标本种类，所需的检验项目，标准的诊断名称，以及相关实验室检验结果。实验室必须为临床医护人员提供培训，以确保陌床医护人员正确掌握了“血培养SOP”。（三）标本采集实验室应制定血培养标本采集指南。并为采血者提供培训。血培养标本采集必须在使用抗菌药物之前，按要求采集至少2次(2部位)，采集足够的量（成人不少于5毫升，儿童不少于2毫升)，并严格掌握无菌操作规程。定期统计以下数据，作为QA指标： 血培养污染率(应低于3) 低于建议的采血量的血培养样本