医疗保险培训基本点

1、医疗保险培训基本点1、 缴费比例：见附件表12、 个人账户的计算方式具体比例详见附件表2.举例：我公司现在缴纳社保的基数为1369，那么每年我们账户上的医疗金为：1369x12x0.03=492.84元每年的1月1日打进我们的个人账户3、 何时享受退休人员待遇 职工符合条件办理退休手续时，医疗保险最低缴费年限（含2001年底前养老缴费年限）男满30年、女满25年的，从批准退休次月起，享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人账户不再调整。4、 缴费年限不足怎么办 补缴不足的年份，只需要补交单位缴纳的8%部分，个人缴纳的部分不需要补交。基数按照当年的最低基数/0.6=平均工资缴纳。补交的缴费方，由个人

2、和单位协商，具体问题具体对待。如果是单位原因造成的，由单位出钱，如果是劳动者个人原因或这之前 单位造成的，由劳动者个人出钱。5、 门诊医疗或药店买药 首先在医保定点医疗机构门诊或定点零售药店购药，发生的费用先从基本医疗保险个人账户中支付（包括全自费的药品和治疗检查费用），账户用完后，由个人负担。 特例：恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析过滤等特殊病种治疗所发生的规定医疗费用，不在个人账户中支付，也没有起步价，直接按住院费用处理。6、 住院治疗 参保人住院期间发生的医疗费用首先由个人支付一定数额费用后，再由统筹基金安比例支付。这个由个人支付一定数额的费用就称为“住院统筹基金起付费”，俗称“

3、起步价”，其标准根据不同医疗机构级别和人员类别分别确定，详细见附件表4 每次住院个人支付上述住院统筹基金起付费后的医疗费用，个人再按以下比例支付，其余由统筹基金支付，但最高支付限额为12万元。7、 补充医疗保险的3种方式 一是纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费用，在统筹基金最高支付限额12万以上至26万元部分，补充医疗保险支付90%，个人自付10%。其他2种慢补和反补，参见附件表3，09年下半年将取消这2种报销。8、 个人账户的钱用完以后，门诊如何处理？ 约定社区卫生服务中心提供门诊医疗服务，详见附件表3 其中需要特别注意的是：1） 不再设“起付费”2） 传染病及眼科、妇科等专

4、科门诊，社区卫生服务中心不具备条件治疗的，可以由社区服务中心开具转院证明，转去大医院看病，然后回社区卫生服务中心报销。9、 住院医疗互助金是什么？ 由总工会发起的一项互助金，参加人员每年缴纳总工会50元，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费用，在统筹基金起付费以上，基本和补充保险年保险最高支付额度（12+26=38万）以下，按规定个人自付部分，由职工住院医疗互助金补助50%。10、 自费、自理、自付的定义是什么？ 自费：规定范围以外的，全部个人负担 自理：在规定范围中中，明确规定部分个人负担的 自付：总费用扣除自费、自理，再由个人按统筹地区医保政策规定负担的部分医疗费用（包括起付

5、费、统筹段自付、限额以上费用）。 举例：本公司在职参保人员张三，年内第一次在本市某三级医院住院，出院时使用无锡市社会保障卡（IC卡）结算，医疗保险个人账户资金为0，发生总的住院医疗费10000元，其中，国家、省规定的基本医疗用药目录、诊疗项目、服务设施标准以外的费用4000元，以内的费用中，乙类项目按规定个人负担380元。要求按医疗费收据项目，分别计算基本医疗保险个人负担的费用。自费的医疗费用：400元 自理的医疗费用：380元 自付的医疗费用：住院起付费950元+统筹段自付1323（10000-400-380-950）x16%=1323 基本医疗保险个人负担的费用（现金）=400+380+9

6、50+1323=305311、 门诊时需要注意的事项1） 参保人员使用无锡市社会保障卡（IC卡）在门诊就医后无论是否配药，均需到挂号结算处结算或销号，否则无锡市社会保障卡（IC卡）就会被锁定，在其他医院或药店无法使用。2） 在个人账户用完以后，仍应使用无锡市社会保障卡（IC卡）结算。以便报销时区分自费、自理、自付等项目。12、 住院时需要注意的事项 参保人员在住院过程中使用自费药应由本人或家属签字确认（抢救除外），每天发生的医疗费用应及时查询核对，出院时除核对医疗费用是否正确外，还应提醒医院结算人员住院起付费是否从基本医疗保险个人账户和公务员医疗补助个人账户中支付，否则默认为不支付。13、 去

7、外地看病要办什么手续1） 去外地生孩子，必须在生产前，到社保中心领取表格，到外地医院和社保局办理相关手续，然后回无锡社保中心盖章，此表格必须保留到生完孩子，办理生育保险的时候一起交给社保中心，否则，在外地生孩子的费用无法在无锡报销。2） 在无锡限于医疗技术和设备条件无法看好的，需要去外地看病，必须由授权的顶点医疗机构的医生填写转诊审批表，请科室负责人签署意见并附有会诊医疗，经医院审批同意，报市卫生局审核，然后持转诊审批表、医疗保险病历证及IC卡到市统筹医疗费用结算中心办理转诊手续。之后才可以去外地的医院看病，个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭转诊审批表，并携带IC卡、住院结算单、费用收据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，到市统筹医疗费用结算中心办理审核和报销手续。3） 属于异地安置的退休人员或常年在外地工作的参保人员，在无锡交社保，在外地看病。填写异地就医申请表，领取异地就医证，之后凭异地就医证并携带IC卡、住院结算单、费用收据、医疗费支出明细单、出院小结等资料，到市统筹医疗费用结算中心办理审核和报销手续。14、 我办业务要去哪里？ 报销医疗费用的，去商业大厦后面的市统筹医疗费用结算中心。 报销互助金费用的，去新世界百货后面的无锡市总工会。 其他业务，如申请、挂失、公司业务等，都在八佰伴对面的社保中心。15、 哪些是公司的业