第五篇 保险公司经营管理(上)

1、保险公司的主要业务环节保险公司的主要业务环节一、保险定价一、保险定价二、保险展业二、保险展业三、保险核保三、保险核保四、保单保全四、保单保全五、保险理赔五、保险理赔六、保险投资六、保险投资n包含章节包含章节第第18章章 保险产品定价保险产品定价第第19章章 保险核保保险核保第第20章章 保险理赔保险理赔第第21章章 保险投资保险投资一、一、 保险定价保险定价（一）保险费与保险费率的含义（一）保险费与保险费率的含义（二）财产保险的保险费率（二）财产保险的保险费率（三）人寿保险的保险费率（三）人寿保险的保险费率（四）寿险保费计算简例（四）寿险保费计算简例（一）保险费与保险费率的含义（一）保险费与保

2、险费率的含义n保险费简称保费，是投保人向保险人购买保保险费简称保费，是投保人向保险人购买保险所支付的金额。险所支付的金额。 n保险费率简称费率，是指保险人按照单位保保险费率简称费率，是指保险人按照单位保险金额向投保人收取保费的标准险金额向投保人收取保费的标准。（通常寿险以。（通常寿险以每千元保险金额的一定比率来表示，财险以每百元保险金额每千元保险金额的一定比率来表示，财险以每百元保险金额的一定比率来表示。）的一定比率来表示。）n保险费保险费=保险金额保险金额*保险费率保险费率（一）保险费与保险费率的含义（一）保险费与保险费率的含义n保费应当具有经济可行性保费应当具有经济可行性对风险规避者，购买

3、保险产品所支付的保险费用应对风险规避者，购买保险产品所支付的保险费用应当低于该产品带来的预期价值当低于该产品带来的预期价值对保险人，保费应该能够保证合理的经济回报，至对保险人，保费应该能够保证合理的经济回报，至少能维持营业利润。少能维持营业利润。纯保费总额纯保费总额=赔付保险金的现值之和赔付保险金的现值之和毛保费毛保费=纯保费纯保费+附加保费附加保费纯保费：保险人用于支付预期损失的那一部分保费纯保费：保险人用于支付预期损失的那一部分保费附加保费：营业费用附加保费：营业费用+预期利润预期利润（一）保险费与保险费率的含义（一）保险费与保险费率的含义n费率的计算原则费率的计算原则适当性适当性公正性公

4、正性稳定性稳定性损失预防的鼓励性损失预防的鼓励性合理性合理性（二）财产保险的保险费率（二）财产保险的保险费率n财产保险的保险费率由三部分组成：财产保险的保险费率由三部分组成：1、净费率（纯费率）、净费率（纯费率）2、第一附加费率、第一附加费率3、第二附加费率、第二附加费率1、净费率、净费率n净费率是以净费率是以正常损失率正常损失率为基础的，净保费用为基础的，净保费用于对正常损失进行的赔偿和给付；于对正常损失进行的赔偿和给付；n损失率损失率是指保险财产价值遭受损失的比率。是指保险财产价值遭受损失的比率。它是计算纯费率的关键。它是计算纯费率的关键。 损失率损失率=保险赔偿保险赔偿/保险金额保险金额

5、n影响损失率的因素影响损失率的因素 P280保险事故发生频率保险事故发生频率保险事故的损毁率保险事故的损毁率保险标的的损毁程度保险标的的损毁程度受损标的的平均保额与总平均保额的比率受损标的的平均保额与总平均保额的比率2、第一附加费率、第一附加费率n第一附加费率是以异常损失为基础的，第一第一附加费率是以异常损失为基础的，第一附加保费用于对异常损失进行的赔偿支付；附加保费用于对异常损失进行的赔偿支付；n如果实际发生的损失大于正常损失，这种超如果实际发生的损失大于正常损失，这种超过正常损失的部分，就称为异常损失，它只过正常损失的部分，就称为异常损失，它只能由第一附加费率计算的保险费来补偿；能由第一附

6、加费率计算的保险费来补偿；n在制定第一附加费率时，应当既要保证保险在制定第一附加费率时，应当既要保证保险人自身的财务稳定性又要尽量减轻投保人的人自身的财务稳定性又要尽量减轻投保人的保费负担，在综合考虑这两个方面的基础上保费负担，在综合考虑这两个方面的基础上合理地制定第一附加费率。合理地制定第一附加费率。3、第二附加费率、第二附加费率n净费率和第一附加费率都是以实际损失率为净费率和第一附加费率都是以实际损失率为基础的，要随实际损失率的变动而变动；基础的，要随实际损失率的变动而变动；n第二附加费率则是以经营管理费用以及利润第二附加费率则是以经营管理费用以及利润为基础的，在正常情况下它是一个常数，通

7、为基础的，在正常情况下它是一个常数，通常用占净费率的一定比例来表示。常用占净费率的一定比例来表示。n假定第二附加费率为净费率的假定第二附加费率为净费率的20%，则：，则： 保险费率保险费率=净费率净费率+第一附加费率第一附加费率+（净费率（净费率*20%）（三）人寿保险的保险费率（三）人寿保险的保险费率n人寿保险费率厘定三要素：人寿保险费率厘定三要素：死亡率死亡率利率利率费用率费用率n人寿保险的保费由纯保费（净保费）和附加人寿保险的保费由纯保费（净保费）和附加保费构成。保费构成。纯保费以死亡率和利率为基础纯保费以死亡率和利率为基础附加保费以费用率为基础附加保费以费用率为基础（四）寿险保费计算简

8、例（四）寿险保费计算简例n基本假设基本假设净保费：不考虑保险公司经营费用净保费：不考虑保险公司经营费用年龄性别：年龄性别：50岁男性岁男性生命表：生命表：中国人寿保险业经验生命表中国人寿保险业经验生命表（1990-1993，男），男）利率：每年利率：每年5保险金额：保险金额：1万元万元保费缴纳时间：年初保费缴纳时间：年初保险金赔付时间：被保险人死亡当年年末保险金赔付时间：被保险人死亡当年年末中国人寿保险业经验生命表（中国人寿保险业经验生命表（1990-1993，男），男）年龄年龄x死亡率死亡率qx生存人数生存人数lx死亡人数死亡人数dx500.0052609281334882510.00578

9、39232515339520.0063589179115386 一年期定期寿险净保费一年期定期寿险净保费二、保险展业二、保险展业（一）含义（一）含义（二）意义（二）意义（三）途径（三）途径（四）过程（四）过程（一）保险展业的含义（一）保险展业的含义n保险展业，是保险人通过保险展业人员运用保险展业，是保险人通过保险展业人员运用各种有效的方式和方法将保险产品推销给保各种有效的方式和方法将保险产品推销给保险消费者的过程，是保险经营活动的起点，险消费者的过程，是保险经营活动的起点，是满足保险消费者的消费需求，实现保险公是满足保险消费者的消费需求，实现保险公司经营目标的活动过程。司经营目标的活动过程。n

10、包括进行市场调研、根据自身条件选择目标包括进行市场调研、根据自身条件选择目标市场、根据保险需求开发产品、根据经营成市场、根据保险需求开发产品、根据经营成本和市场竞争状况厘定费率、根据市场结构本和市场竞争状况厘定费率、根据市场结构与业务特性选择保单推销渠道、根据保险业与业务特性选择保单推销渠道、根据保险业务特性提供相应的售后服务等。务特性提供相应的售后服务等。（二）保险展业的意义（二）保险展业的意义n大数法则要求保险经营必须具有承保风险的大数法则要求保险经营必须具有承保风险的大量性大量性n保险商品的特殊性决定了保险销售的特殊性保险商品的特殊性决定了保险销售的特殊性（三）保险展业的途径（三）保险展

11、业的途径n传统渠道传统渠道1、直接展业、直接展业2、间接展业、间接展业 保险代理人保险代理人 保险经纪人保险经纪人n新渠道：网络营销、电话营销新渠道：网络营销、电话营销 一些常见的展业方式：缘故法，陌生拜访，一些常见的展业方式：缘故法，陌生拜访，转介绍、产说会、理财渠道等转介绍、产说会、理财渠道等计划与活动计划与活动主顾开拓主顾开拓接触前准备接触前准备接触接触说明说明促成促成递送保单递送保单售后服务售后服务事前事前事中事中事后事后售前服务售前服务售中服务售中服务售后服务售后服务拒拒绝绝处处理理（四）保险展业过程（四）保险展业过程怎样买保险？怎样买保险？三、三、 保险核保保险核保（一）核保人的主

12、要职能（一）核保人的主要职能（二）核保过程（二）核保过程（三）核保要素（三）核保要素（四）核保管理（四）核保管理（五）续保（五）续保（一）核保人的主要职能（一）核保人的主要职能n核保是指保险人对投保申请进行评估，决定是否接核保是指保险人对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受这一风险的情况下，决定以受这一风险，并在接受这一风险的情况下，决定以什么样的条件和费率进行承保的过程。什么样的条件和费率进行承保的过程。n核保人的主要职能核保人的主要职能1、确定供需规模、确定供需规模被保险人被保险人公司的承保能力公司的承保能力2、确定价格、确定价格3、确定保单条件、确定保单条件4、核保条件分析、

13、核保条件分析（二）核保过程（二）核保过程1、接受投保单、接受投保单2、搜集信息，进行核保调查、搜集信息，进行核保调查3、进行风险识别分析、进行风险识别分析4、做出核保决定、做出核保决定接受投保接受投保拒绝投保拒绝投保有条件接受有条件接受n核保决定的作用：核保决定的作用：避免投保人的逆向选择，减少公司不必要的损失避免投保人的逆向选择，减少公司不必要的损失扩大业务量，最大限度的获取利润扩大业务量，最大限度的获取利润（三）核保要素（三）核保要素n财产保险的核保要素财产保险的核保要素（1）投保人）投保人完全民事权利能力和行为能力，完全民事权利能力和行为能力，支付保费的义务，资信状况、财务状况、风支付保

14、费的义务，资信状况、财务状况、风险水平险水平（2）投保标的）投保标的标的物的性质、状态及所处标的物的性质、状态及所处的环境的环境（3）投保金额）投保金额（三）核保要素（三）核保要素n人身保险的核保要素人身保险的核保要素（1）投保人）投保人完全民事权利能力和行为能力，完全民事权利能力和行为能力，支付保费的义务，资信状况、财务状况、保支付保费的义务，资信状况、财务状况、保险利益险利益（2）被保险人）被保险人年龄和性别、职业和习惯嗜年龄和性别、职业和习惯嗜好、体格和身体情况、个人病史和家族病史好、体格和身体情况、个人病史和家族病史（3）保险金额）保险金额（四）核保管理（四）核保管理n职能职能参与公司

15、管理：将公司总目标变为核保的具参与公司管理：将公司总目标变为核保的具体目标和实践体目标和实践安排再保险：将保险人承担的风险责任一部安排再保险：将保险人承担的风险责任一部分或全部向其他保险人再进行投保的行为。分或全部向其他保险人再进行投保的行为。制定和实施核保指南：指导核保员做出最优制定和实施核保指南：指导核保员做出最优决策，满足公司的核保目标决策，满足公司的核保目标（五）续保（五）续保n续保是在保险合同即将期满时，投保人向保续保是在保险合同即将期满时，投保人向保险人提出申请，要求延长该保险合同的期限，险人提出申请，要求延长该保险合同的期限，保险人根据投保人的当时的实际情况，对原保险人根据投保人

16、的当时的实际情况，对原保险合同稍加修改而继续对投保人签约核保保险合同稍加修改而继续对投保人签约核保的行为。的行为。n优点优点对保险人，稳定公司业务量，减少展业工作对保险人，稳定公司业务量，减少展业工作量和费用。量和费用。对投保人，得到连续可靠的保障，在体检、对投保人，得到连续可靠的保障，在体检、服务项目、费率上可得到公司优惠。服务项目、费率上可得到公司优惠。四、保单保全四、保单保全 保全服务是指保险公司为了保全服务是指保险公司为了维持保险单的持续有效维持保险单的持续有效，根据合同条款约定及客户要求而提供的一系列后续根据合同条款约定及客户要求而提供的一系列后续服务。（多人身保险）服务。（多人身保

17、险）n广义广义：指指合同合同自成立时起至消灭时止，在此期间内自成立时起至消灭时止，在此期间内发生的一切与发生的一切与保险合同保险合同相关的事务均可称为保全，相关的事务均可称为保全，包括保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及包括保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及附加价值服务等附加价值服务等n狭义：围绕合同变更、年金或满期金给付等服务项狭义：围绕合同变更、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作目而开展的工作 四、保单保全四、保单保全复效复效保单迁移保单迁移 保单遗失、污损补发保单遗失、污损补发保险费自动垫交保险费自动垫交保单贷款保单贷款减额缴清保险减额缴清保险红利领取红利领取 退保退保 五

18、、保险理赔五、保险理赔（一）索赔与理赔含义（一）索赔与理赔含义（二）索赔程序（二）索赔程序（三）理赔程序（三）理赔程序（一）索赔与理赔的含义（一）索赔与理赔的含义n索赔：被保险人（受益人）在保险标的遭受索赔：被保险人（受益人）在保险标的遭受损失后，按照保单有关条款的规定，向保险损失后，按照保单有关条款的规定，向保险人要求赔偿损失的行为。它是被保险人（受人要求赔偿损失的行为。它是被保险人（受益人）实现其保险权益的具体体现。益人）实现其保险权益的具体体现。n理赔：保险人在承保的保险事故发生后，被理赔：保险人在承保的保险事故发生后，被保险人提出索赔的要求后，根据保险合同的保险人提出索赔的要求后，根据

19、保险合同的规定，对事故原因和损失情况进行调查并予规定，对事故原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为。以赔偿的行为。（二）索赔程序（二）索赔程序1、出险通知、出险通知n第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人生后，应当及时通知保险人 。n第二十六条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益第二十六条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二二年年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿，自其知道或者

20、应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为时效期间为五年五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。起计算。2、采取合理的施救整理措施、采取合理的施救整理措施3、接受检验、接受检验4、提供索赔单证、提供索赔单证5、领取保险金、领取保险金6、开具权益转让书、开具权益转让书（三）理赔程序（三）理赔程序1、确定理赔责任、确定理赔责任2、确定损失原因（、确定损失原因（近因原则近因原则）3、勘查损失事实、勘查损失事实n确定损失状况确定损失状况n认定求偿权

21、利认定求偿权利n估计损失金额估计损失金额4、赔偿给付、赔偿给付5、损余处理、代位追偿、损余处理、代位追偿n第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后赔偿或者给付保险金的协议后十日十日内，履行赔偿或内，履行赔偿或者给付保险金义务。对不属于保险责任的，应当自者给付保险金义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起作出核定之日起三日三日内向被保险人或者受

22、益人发出内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 n第二十五条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的第二十五条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起请求和有关证明、资料之日起六十日六十日内，对其赔偿内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。的差额。 近因原则近因

23、原则一、近因原则的含义 近因原则是指保险赔偿以保险风险为损失发生的近因为要件的原则。 保险所讲的近因是指造成保险损失事件的最直接起主导作用的原因，但并非指时间上、空间上最接近损失的原因。二、近因原则的应用 （一）单一原因致损近因的判定（二）多种原因同时致损近因的判定1. 多种原因都是保险责任范围内的原因，保险人对这些原因所致损失均负赔偿责任。反之，若多种原因均属除外责任，则保险人不负保险责任。2. 多种原因中有些属于保险责任，有些属于除外责任，有些难以划分，对属于保险责任的给予赔偿；对属于除外责任的不予赔付；对无法划分的一般不予赔付，但有时也会采用保险人和被保险人协商赔付的方式。（三）多种原因

24、连续发生1. 连续发生的原因都是保险风险，则对保险事故发生后的一切损失，保险人都负责赔付。2. 在连续发生的原因中，若前因是保险风险，后因是不保风险，但后因是前因的直接的延续和后果，则保险人对所有损失均负赔付。3. 在连续发生的原因中，若前因是不保风险，后因是保险风险，后因是前因的必然结果，则保险人对所有损失均不予赔付。4. 在连续发生的原因中，前因与后因均属非保险风险，则保险人对损失不予赔付。（四）多种原因间断发生【案情介绍】 张某投保了意外伤害保险。后其因交通事故腿部遭到重创，腰部的肌肉受到损伤，这些伤害直接引起了急性肾功能衰竭。接着，由于大腿的肌肉坏死引起的感染无法控制，被迫锯腿以求保命

25、。 由于张某在遭遇此交通事故之前，患有严重的肝功能不全，事故之后其肝功能不全的疾病并发，GOT等指标急速上升，在事故发生一年后死亡。其家属向保险公司提出要求支付保险金的请求。保险公司以其死因是源于肝脏病，死因与交通事故造成的伤害之间没有直接的因果关系为由拒绝支付保险金。家属向法院提起诉讼。一审法院在判决中认为患者的死亡和交通事故中受伤有因果关系，对原告的大部分请求予以认可，一部分要求不予支持。二审法院支持了一审法院的判决。n 在寿险和意外险的保险实务中，经常会遇到死因和保险事故之间究竟有没有因果关系的问题。n 关于张某死亡和交通事故所造成的伤害之间有无因果关系，成为本案原被告之间争论的焦点。本

26、案的事实关系错综复杂，因为，张某是由于上消化道出血、肺炎、肾脏、肝脏、心脏功能衰竭、败血症等并发最后导致死亡，所以从医学角度也难以做出十分权威的结论。法院对上述事实进行了分析，第一，张某由于右腿开放性骨折造成了右下肢血流不畅，导致败血症的感染，形成肌肉坏死。为了保全生命而进行了截肢，但是，手术后并没有阻止败血症的进一步感染，导致死亡。第二，肝脏功能不全的加重GOT指标的急增是由于右腿肌肉坏死导致败血症感染而致。第三，无法证实张某的死亡是直接源于肝脏疾病，但是不排除加速死亡的可能性。法院从主要病因着手，从中找到主要原因和次要原因，借助比例因果关系的理论，认定张某的死因与交通事故所造成的伤害之间有

27、因果关系，但不是全部，只有80%。另外20%的死因与交通事故所造成的伤害之间没有因果关系。因此判决保险公司赔付80%的保险金。 六、六、 保险投资保险投资n（一）（一） 保险投资的客观必然性保险投资的客观必然性n（二）（二） 保险投资的资金来源与投资工具保险投资的资金来源与投资工具n（三）（三） 保险投资三原则的具体运用保险投资三原则的具体运用（一）（一） 保险投资的客观必然性保险投资的客观必然性n保险投资的含义保险投资的含义n保险投资的可能性保险投资的可能性n保险投资的必然性保险投资的必然性n保险投资对资本市场的作用保险投资对资本市场的作用保险投资的含义保险投资的含义n保险投资是指保险企业在

28、经营过程中，将积保险投资是指保险企业在经营过程中，将积聚的各种保险资金加以运用，使其保值增值聚的各种保险资金加以运用，使其保值增值的活动。的活动。n保险投资保险投资保险资金运用保险资金运用保险投资的可能性保险投资的可能性保险公司负债经营保险公司负债经营时间差时间差数量差数量差保险投资的必然性保险投资的必然性n保险投资是保险资金保值增值的内在要求保险投资是保险资金保值增值的内在要求n保险投资是保险公司面对日趋激烈的市场竞保险投资是保险公司面对日趋激烈的市场竞争的重要盈利手段争的重要盈利手段保险投资对资本市场的作用保险投资对资本市场的作用n有效的促进资本市场规模的扩大有效的促进资本市场规模的扩大n促进资本市场主体的发育、成熟和经济效率促进资本市场