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气瓶充装许可申请书气瓶充装许可申请书 气瓶充装许可证编号： 单位名称 单位地址 邮政编码 电子邮箱 电话(区号) 传真 法定代表人 技术负责人 单位印章： 申请日期： 年 月 日气瓶充装单位基本情况表单 位 名 称企 业 性 质组织机构代码主 管 部 门安装施工单位安装监督检验单位现有固定资产总额气体储存能力(M3)充装气体种类充装气体名称单位职工总数持证充装人数气瓶定期检验单位名称检验单位钢印号自有产权气瓶数量（只）种类数量托管气瓶数量（只）种类数量法定代表人签字设区市特种设备安全监察机构意见（盖章） 年 月 日（盖章）年 月 日注：此栏可由设区市特种设备安全监察机构填写申请单位自有产权气瓶数量的确认值充装单位主要人员基本情况姓名性别年龄工作岗位职务或职称持证情况(或操作证编号)注：工作岗位填写技术负责人、充装操作人、安全员、检查员、汽车罐车驾驶员、押运员等。充装单位充装设备仪器情况序号设备仪器名称型号或规格数量制造单位名称完好情况机构主管部门意见主管部门负责人（签字）： 单位（公章） 日期：受理机关意见 负责人： 日期：（专用章）受理编号：

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