第九章人身保险合同

1、第九章 人身保险合同 第一节 人身保险合同概述 第二节 人身保险合同的常见条款 第三节 健康保险合同 第四节 人寿保险合同 第五节 意外伤害保险合同 第一节 人身保险合同概述 一、人身保险合同的概念 保险法第12条 人身保险是以人的寿命和身体为保险标 的的保险。 保险法第12条 保险利益是指投保人或被保险人对保 险标的具有的法律上承认的利益。 保险法第31条 投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家 庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的， 视为投

2、保人对被保险人具有保险利益。 保险利益原则之变化（保险法：第12条、31 条、48条） 2009保险法2002保险法 第12条 人身保险的投保人在保 险合同订立时，对被保险人应 当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险 事故发生时，对保险标的应当 具有保险利益。 第12条 投保人对保险 标的应当具有保险利益。 投保人对保险标的不具 有保险利益的，保险合 同无效。 二、人身保险合同的分类 保险法第95条 保险公司的业务范围： （一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害 保险等保险业务； 三、人身保险合同的受益人 （一）受益人的含义 保险法第18条 受益人是指人身保险合同中由被保险人

3、或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人 可以为受益人。 保险法第39条 人身保险的受益人由被保险人或者投保 人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳 动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属 以外的人为受益人。 指定指定受益人与受益人与法定法定受益人受益人 原始受益人、后继受益人原始受益人、后继受益人 单一受益人与多数受益人单一受益人与多数受益人 可变更受益人和不可变更受益人可变更受益人和不可变更受益人 根据确定受益人根据确定受益人的方式的方式 依据受益顺序依据受益顺序 受益人数受益人数 依保单拥有人是否依保单拥有人是否 保留变更受益人的保留

4、变更受益人的 权利权利 （二）受益人的分类 1. 指定受益人：一般由被保险人或投保人指定。 2. 法定受益人：一般指被保险人的法定继承人。 法定受益人在以下三种情形下产生： A. 没有指定受益人 B. 受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人 C. 受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他 受益人 范先生与李女士离婚，女儿范小姐与父亲生活在 一起，与母亲从无来往。范小姐长大成人，因工作 关系，经常出差在外，于是为自己投保了人寿保险。 在投保书身故受益人栏目内填写的是“法定”。6个 月后的某日，范小姐因飞机失事死亡。 保险公司决定全额给付保险金，调查后发现：范 小姐未婚，法定继承人有母亲和父亲。

5、 范先生不同意前妻李女士取得一半保险金，他们 多年没有任何联系，而且，范小姐在填写投保书时， 本意也是将保险金留给父亲。 保险法中，没有法定受益人的概念。如果 投保人在受益人栏目下填写“法定”，法律后果就 是没有指定受益人。 所以当没有受益人时，保险金就作为被保险人的 遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保 险金的义务。 继承法第10条 遗产按照下列顺序继承： 第一顺序：配偶、子女、父母。 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人 不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人 继承。 本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女

6、和有扶养关系的继子女。 本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的 继父母。 本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异 母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的 继兄弟姐妹。 原始受益人是投保人在与保险人签订保险合同过 程中事先在保险单上指定的受益人； 后继受益人是保险合同生效后，由于原始受益人 丧失或放弃受益权，或先于被保险人死亡，或被变 更或被撤消，重新被指定的受益人。 （三）受益顺序和受益份额 顺序：1. 原始受益人。2. 后继受益人。3. 法定受 益人。 份额：由被保险人或投保人确定，可以相等，也 可以不等。未确定的，则视为均等。 被保险人和受益人同时死亡怎样给

7、付保险金？ 2009年10月9日，王先生为自己投保了意外伤害保 险，保险金额12万元，受益人为妻子薛某。2010年5 月1日，王先生与薛某驾车外出旅游，途中因雨后路 滑，车辆冲出桥面，坠入河中，二人当场死亡。后 经司法鉴定，无法确定二人死亡先后顺序。王先生 与妻子薛某尚无子女。 二人死后，薛某的父母以受益人的继承人的身份 要求保险公司给付12万元保险金；王先生的父母则 以被保险人的继承人的身份要求保险公司给付12万 元保险金。保险公司到底应该将这笔保险金支付给 谁呢？ 保险法第42条 被保险人死亡后，有下列情形之一的， 保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和 国继承法的规定履行给付

8、保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受 益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先 后顺序的，推定受益人死亡在先。 12万元保险金应该由被保险人王先生的父母继承 最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国继承 法若干问题的意见 第2条 相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如 不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先 死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈 份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同， 推定同时死亡，彼此不发生继承，由他

9、们各自的继 承人分别继承。 12万元保险金应该由受益人薛某的父母继承 本案到底是应该适用继承法意见的规定，还是 应该适用保险法的规定呢？ 特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定； 新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。 保险法与继承法均属于全国人大制定的法 律，且均属于特别法，应按照新法优于旧法的原则 来解决二者之间的冲突，而保险法是最新修订 的，显然依此规则应以保险法中的为准。 （四）受益人的变更 1. 被保险人有权独立变更受益人，无须经投保人 同意。 2. 投保人变更受益人，须经被保险人同意。 3. 变更受益人，须书面通知保险人，保险人在保 险单上批注。 第二节 人身保险合同的常见条

10、款 一、宽限期条款 二、自动垫缴保费条款 三、复效条款 四、保单抵押贷款条款 五、不丧失现金价值条款 六、不可抗辩条款 七、共同灾难条款 八、年龄误告条款 九、自杀条款 投保投保 现年26岁的王女士与保险公司签定了一份终身寿险合 同，合同上注明王女士的丈夫为第一受益人，女儿为第二 受益人。但在合同中王女士把自己的年龄误报为25岁，而 且没有告知保险公司自己有心脏病。 25岁岁 终身终身 寿险寿险 合同合同 今今 年年 26 岁岁 我可不能告诉我可不能告诉 他我有心脏病他我有心脏病 保险代理人保险代理人 过了缴费日未缴保费 唉！忘 了缴费 没关系， 还有宽限 期呢！ 保险代理人 一、宽限期条款

11、宽限期的产生方式： 保险合同约定的期限 经保险人催告之日起三十日内（非必经程序） 超过约定的期限六十日内 保险法第36条第1款 合同约定分期支付保险费，投保 人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人 催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的 期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保 险人按照合同约定的条件减少保险金额。 宽限期后不缴保费合同继续有效吗？ 可以呀！选 择自动垫缴 就行。 不缴保费 合同继续 有效吗？ 保险代理人 二、自动垫缴保费条款 自动垫缴，是指在缴费宽限期结束时，投保人仍 未缴付保险费，保险公司利用保险单具有的现金价 值自动垫付投保人应缴的

12、保险费。 没有选择自动垫缴，选择自己缴费 行！ 我还是选 择自己缴 保费吧。 保险代理人 宽限期过了还未缴费 哎呀！宽 限期过了！ 保单中止 了！ 你可以申请 复效呀! 保险代理人保险代理人 三、复效条款 1.投保人提出复效申请 2.在中止后2年内提出（超过2年，保险人同意的也 可） 3.投保人补交所欠保费及利息 4.协商并取得保险人同意（往往会审核被保险人身 体健康状况，而在宽限期内不用审核） 法律后果：从复效之日起（补交保费后次日0时）， 原保险合同继续生效。 复效与重新投保的比较 复效：保费与原合同一致，还要补交停效期间的保 费和利息，且不能获得停效期的保障。 重新投保：按投保时被保险人

13、的年龄计算保费，保 费高于原合同，但保费从新合同开始算。 1.年轻人的选择：重新投保 2.年长人的选择：复效 宽限期、自动垫缴保费和复效条款三者的关系 宽限期宽限期2个月个月自动垫缴保费期若干自动垫缴保费期若干 复效期复效期2年年 保单不丧失价值期间保单不丧失价值期间 续期续期 保费保费 应缴应缴 日日 宽限宽限 期满期满 日日 自动自动 垫缴垫缴 保费保费 期结期结 束日束日 保单保单 复效复效 结束结束 日日 不丧失价值条款是指保险人在合理的范围内，允许投保人 自由处理其保险单现金价值的一种合同约定。 投保人有暂时的经济困难 唉！想买唉！想买 车没钱怎车没钱怎 么办？么办？ 可以用可以用保

14、单保单 质押贷款质押贷款。 保险代理人保险代理人 四、保单质押贷款条款 投保人可以以具有现金价值的保险单作为质押， 在现金价值数额内，向其投保的保险人申请贷款， 习惯上称为保单贷款。 保险法第34条第2款 按照以死亡为给付保险金条件的 合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或 者质押 。 投保人现在无力继续缴费 那要买车没那要买车没 钱交保费怎钱交保费怎 么办？么办？ 你可以在你可以在保单保单 不丧失价值不丧失价值的的 情况下处理保情况下处理保 单呀！单呀！ 五、不丧失现金价值条款 处理保单现金价值的方式： 1.申请退保：领取退保金。退保金=现金价值表中 的现金价值未偿还的保单贷款

15、和利息解约费用。 2.申请变更为“减额缴清保险”：保险金额降低， 保险期间与其他保险内容不变，投保人不用再续缴 保险费。 3.申请变更为“展延定期保险”：保险金额不变， 保险期间缩短，投保人不用再续交保险费。 两年以后 保险人发现了王女士没有如实告知 但已经超过生效 日2年了，根据不 可抗辩条款，我 们不能解除合同。 我们刚了解到王 女士有心脏病， 可在合同里她没 如实告知。 六、不可抗辩条款 保险法第16条第2款 投保人故意或者因重大过失未履 行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意 承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 第3款 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事

16、由 之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应 当承担赔偿或者给付保险金的责任。 第6款 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的 情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应 当承担赔偿或者给付保险金的责任。 不可抗辩条款在新旧保险法衔接中的适用 2007年9月26日，钟某与某保险公司订立保险合同，购买 了保险金额为10万元的终身寿险以及两份住院费用医疗保险， 被保险人为钟某本人。2009年12月1日至2009年12月21日期 间，钟某因“慢性肾衰（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血 压、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、鼻中

17、隔黏膜糜烂”在某 人民医院住院治疗20天，后于2009年12月29日向保险公司提 出住院费用医疗保险金理赔申请。 保险公司调查发现，钟某曾于2007年1月17日至2007年1月 29日因“慢性肾衰氮质血症期、狼疮性肾炎、系统性红斑狼 疮、肾性贫血、高钾血病、代谢性酸中毒和肾性高血压”住 院治疗。保险公司经审查确认钟某投保时未履行如实告知义 务，于2010年2月10日发出拒赔通知书并解除保险合同。钟 某遂向法院提起诉讼，要求判令保险公司继续履行合同并支 付住院医疗保险金6194.27元。 适用新法，还是旧法 最高人民法院关于适用中华人民共和国 保险法若干问题的解释（一） 第3条保险合同成立于保险

18、法施行前而保险标的 转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件， 发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。 保险人能否解除合同？ 最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法 若干问题的解释（一） 第5条保险法施行前成立的保险合同，下列情形 下的期间自2009年10月1日起计算： （三）保险法施行后，保险人按照保险法第十六条 第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条 规定的二年的； 在本案中，2年不可抗辩期限起算点应为2009年10 月1日，所以某保险公司于2010年2月10日解除合同 并未超过两年除斥期间。 被保险人和第一受益人共同遇难 七、共同灾难条款 保险法第42条 被保险人死亡后，有下

19、列情形之一的， 保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和 国继承法的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受 益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先 后顺序的，推定受益人死亡在先。 思考 如果多个受益人中有一人先于被保险人死亡，那 么该受益人的受益份额如何处理？是由其他受益人 领取，还是作为被保险人的遗产呢？ 最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解 释（征求意见稿） 第52条（对个别受益人先死亡的受益份额的处理）

20、保险合同指定多个受益人的，其中一个受益人先 于被保险人死亡，被保险人或者投保人未重新指定 受益人的，对该受益人应得份额由其他受益人按照 约定份额比例享有。 理赔时发现王女士的年龄误告问题 我们可以根据 年龄误告条款 来赔付。 出险被保险人的 年龄与实际有出 入，怎么赔？ 八、年龄误告条款 保险法第32条 投保人申报的被保险人年龄不真实， 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以 解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人 行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保 险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投

21、保人补交 保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费 的比例支付。 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保 险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投 保人。 某人36岁，投保死亡保险，保额10000元，保险人 在理赔时发现其年龄误报为35岁。查费率表知：投 保年龄为35岁则每年应缴保费300元（实付），36岁 则应缴保费320元（应付），保险人实际给付的保险 金应为： 10000（300/320）=9375元 理赔时发现王女士是自杀 我们可以根据 自杀条款来赔 付。 出险被保险人 是自杀，怎么 赔？ 九、自杀条款 保险法第44条 以被保险人死亡为给付保险金条件

22、的 合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险 人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自 杀时为无民事行为能力人的除外。 保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照 合同约定退还保险单的现金价值。 第三节 健康保险合同 健康保险合同是指以人的身体作为保险标的，在 被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用支出或收 入损失等情况时，保险人承担给付责任的一种人身 保险合同。 健康保险管理办法第2条 本办法所称健康保险，是指 保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护 理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 两月买9份保单被指骗保 95万元重疾理赔案引

23、争议 何先生，在多家保险机构从事保险业务员工作。据了解， 2010年1-2月，何先生前后在四川当地的泰康人寿、长城人寿、 太平洋人寿、中英人寿、华夏人寿、民生人寿、阳光人寿、 平安人寿、中意人寿9家保险公司投保累计保额高达95万元 的重疾险，且投保的均为无需体检的险种。 其中，何先生投保一家公司的两全分红型主险，附加额外 给付重疾险，年缴保费3828元，缴费期20年，两全主险保障 3万元，重疾保障9万元。 2012年2月24日，何先生因“活动后心累气促”到某医院 住院治疗，并向保险公司申请理赔。不过，保险公司以何先 生在投保前没有如实告知、恶意投保为由拒绝赔付，被何先 生诉至法院，在诉讼案中，

24、保险公司还提出解除保险合同的 请求。 法院认为，何先生否认医院出具的多普勒超声检查报告单 载明的姓名为其本人，而保险公司未能提交其他有效证据证 明何先生在投保前即已患有心脏瓣膜疾病的事实，依据民 事诉讼法规定，保险公司应承担举证不力的法律后果。法 院还依据其他法律条款说明，保险公司在设定保险时即已基 于其自身对合同风险进行的判断做出了是否要求被保险人在 投保前进行体检的决定。 同时，何先生投保单上明确填写其工作单位为某保险 公司人士，并未隐瞒其为保险从业人员的身份，在此情况下， 保险公司仍未要求其体检并选择为其承保，保险公司应该能 够预见到不要求何先生体检而应承担的合同风险和后果。因 此，法院

25、认为，涉案合同不存在重大误解和显失公平等依法 应被撤销情形，支持何先生索赔9万元的诉讼请求。 保险法第16条第2款 投保人故意或者因重大过失未履 行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意 承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 第3款 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由 之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过 二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应 当承担赔偿或者给付保险金的责任 再看何先生所购买的9份重疾险保单，均于2010 年1-2月生效，于2012年2月下旬出险正好超过了保 险公司的两年不可抗辩期，也就是说保险公司不得 再解除保险合

26、同。 买了医疗保险患病却无法理赔 经调解患者 最终获偿15万元 据白女士透露，早在2007年4月11日，她就在我市一保险 公司投保了一份“重大疾病保险”，合同约定若被保险人患 有重大疾病，保险公司会按保险金额理赔，基本保险金额为 30万元。白女士拿出保单告诉记者，随后每年均按期支付了 保险费。 然而，直至2009年1月20日，白女士因反复关节疼痛到珠 海市人民医院接受治疗，后经该医院确诊其患有系统性红斑 狼疮。按照保险合同显示，该疾病属于“重大疾病”，白女 士随即要求保险公司理赔。 孰料，保险公司对此不予理睬，并于2009年6月19日出具 理赔决定通知书，直接以“白女士所患红斑狼疮不符合 保险

27、合同中对该病的第三项指标要求为由”，明确拒绝予以 理赔。 白女士告诉记者，因不满保险公司拒赔，曾多次要求协商， 但均未果。为讨说法，白女士一气之下便在今年4月将保险 公司告上法庭，要求索偿保险金30万元。 保险公司认为，保险合同已明确规定，患者病情 要具备三项指标才算患上红斑狼疮，可因原告“血 肌酐清除率未低于每分钟30ml的标准”，因此并不 符合合同要求，自然不能获赔，一切赔付都应严格 按照合同执行。 健康保险管理办法第21条 保险公司拟定医疗保险产 品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不 得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作 为给付保险金的条件。 保险公司在健康保

28、险产品条款中约定的疾病诊断标准应 当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展 的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学 诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保 险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 鉴于双方对该应否理赔这一焦点争执不下，办案 法官遂建议原告方接受调解。据白女士代理律师透 露，经反复调解，该案终被审结，双方最终在昨天 达成调解协议：由保险公司向白女士支付保险金15 万元，白女士不得再追究其余责任。 2012年8月1日重大疾病保险的疾病定义使用规范 根据重大疾病保险的起源、发展和特点，本规范 中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、 疾病状态或手

29、术。 第四节 人寿保险合同 以被保险人的寿命作为保险标的，保险人对被保 险人生存至期满、期内死亡或终身承担给付约定保 险金责任的一种人身保险合同。 普通人寿保险合同 生存保险合同 死亡保险合同 定期死亡保险合 同 终身死亡保险合 同 两全保险合同 特种人寿保险合同 简易人寿保险合同 团体人寿保险合同 弱体保险 创新型人寿保险合同 投资连结 万能型 分红型 人身保险合同中业务员代签字行为的法律后果 2010年初，某保险公司吉林分公司营销员付某电话通知 周末“参加保险”（即投保），周某当时并未同意投保，之 后付某将周某存款账户要去，擅自为周某填写了6份保单， 总保费1015162元，某保险公司吉林

30、分公司定期将保险 费从周某账户划走。 2011年，在周某多次索要下，某保险公司吉林分公司于 2011年12月返还周某539039.2元，其余476122.8元一直未 退。2011年12月，周某陆续将保险迁入某保险公司浙江分公 司。 周某2013年向某保险公司浙江分公司提出退保要求，理由 为其一直未同意投保，该份保险为保险公司擅自为其投保， 并伪造周某签名，要求确认保险合同无效、退还保费并补偿 利益。某保险公司浙江分公司不同意退保。周某随后将某保 险公司及其吉林分公司、浙江分公司起诉至法院。 保险法司法解释二 第三条 投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有 亲自签字或者盖章，而由保险人或者保

31、险人的代理人代为签 字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费 的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。 保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人 签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意 思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险 法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。 投保人在事后进行了变更受益人、保险地址迁移 等行为，说明其对于保险代理人所实施的代签行为 是明知的，后投保人又向保险人提供了银行账号、 身份证并结合其足额定期持续向该账户存入与应缴 保险费用相近数额款项的行为，可认定为投保人积 极参与了保险合同的履行，该行为可视为投保人对

32、 于保险代理人代签行为的追认。 第五节 意外伤害保险合同 意外伤害保险合同是当被保险人因遭受意外伤害 以致残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险 金的一种人身保险合同。 人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险虽然都 包括有死亡保险金的给付责任，但各自具体的保险 责任是有区别的。 一、意外 外来的、突发的、 非本意的、非疾病的原因使被 保险人的身体遭受伤害的客观事件。 猝死的认定 2008年9月5日，徐某在某保险公司投保意外伤害 保险和意外伤害医疗保险，保险期限为一年，其中 意外伤害保险金额为60000元，意外伤害医疗保险 金额为4000元，保险费148元。2009年7月4日，徐 某在家不慎跌倒

33、，经医院抢救无效死亡。医院门诊 病例表述徐某的死因为“心源性猝死”。 徐某死亡后，保险公司要求对死者进行尸检，原 告放弃尸检。 徐某的受益人按保险合同约定提交理赔申请，保 险公司以发生的保险事故并非合同约定的保险事故 为由不给付保险金，解除保险合同并退还保险费 148元。 猝死是否属于保险合同约定的“意外伤害事 故”？ 公共安全行业标准猝死尸体的检验 猝死是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾 病或机能障碍，发生突然的、出人意料的非暴力死 亡（自然死亡）。猝死只是死亡的表现形式，而非 死亡的原因。 导致猝死的原因可能是疾病，可能是非疾病（尽 管疾病造成猝死的可能性非常大），需要对猝死的 原因进

34、行进一步鉴定或分析，才能最终确定是否属 于意外伤害的范围。 心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意 料的突然死亡，不具备保险合同约定的“外来的” 特点，因此不符合保险合同约定的意外死亡。 如果原告不认可保险公司的拒赔决定或者不认可 医院病例记载，那么确定被保险人死因的唯一方法 就是进行尸检。 徐某死亡后，保险公司要求对死者进行尸检，原 告放弃尸检，保险公司并出面了书面证明，因此原 告承担举证不利的后果。 另外一种情形 保险公司在勘察事故现场及被保险人后，既未向 被保险人家属提出进行尸体检验以进一步明确死因 的要求，也没有告知如不进行尸体检验认定被保险 人身故存在外来致害因素的情况，保险公司

35、将依据 猝死拒付保险金。 二、伤害 致害物：物质基础 侵害对象：被保险人的身体 侵害确实发生：被保险人身体受到损伤 侵害之间有因果关系：存在侵害的客观过程 意外伤害保险中被保险人伤残程度与保险合同约定 不符情形下保险人不承担给付保险金责任 2011年4月6日，投保人未其单位员工衣某在某保 险公司投保意外伤害团体险。2011年6月29日，衣 某工作期间，被机器绞伤，致右手食指及中指离段 缺失，伤后入住大连市庄河市中医药治疗15天，经 第三方鉴定机构鉴定为8级伤残。出院后衣某向保险 公司申请理赔。2011年8月9日，某保险公司依据保 险合同约定向衣某支付了住院费用、意外门诊医疗 费的理赔款共计4988.68元。衣某不服某保险公司的 赔付结果，遂诉至法院。 2013年6月4日关于人身保险伤残程度与保险