原发性肾病综合征诊疗常规

1、原发性肾病综合征诊疗常规一、概述：是由多种不同病理类型的肾小球病所引起的一种常见综合征， 临床主要表现为水肿、 大量蛋白尿、 低蛋白血 症及高胆固醇血症。本病属中医学“水肿”范畴，现亦称“肾水” 。二、诊断标准：1尿蛋白3.5g/d ;2血浆白蛋白v 30g/L ;3水肿；4血脂升高。其中l.、2.两项为诊断所必需。应先排除系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样 变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病等继发性肾病综合征后方可诊断。三、证候分类：风水泛滥：眼睑浮肿，继则四肢及全身，多有恶寒、发热、咽痛、肢酸、小便不利等。湿毒浸淫：除水肿外，身发

2、疮痍、甚则溃烂，舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数。水湿浸渍：肿甚，小便短少，体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。脾肾气邙日）虚：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，腹胀，纳减，腰膝酸软，神倦肢冷，小便短少，舌质淡胖，苔白腻， 脉沉缓或沉迟。四、处理：入院时须行如下检查以除外继发性肾病综合征，并了解并发症、合并症情况：.血常规；2.尿常规（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；3.大便常规及隐血；4 24小时尿蛋白定量；5.血生化全套；6凝血四项；7乙肝二对半；8.ANA ;9. IgA、IgG、IgM、C3、C4；10.胸部平片；11.心电图；12肝、胆、胰、脾、双肾B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）

3、；13必要时行抗 ds DNA、抗ENA谱、血清蛋白电泳、尿本 周蛋白、泌尿系彩超、骨髓穿刺及眼底检查；若无禁忌症，尽可能行肾穿刺病理检查（应先查乙肝二对半、 AntiHCV、 AntiHIV 1/2、 RPR、 Rh、 ABO 血型）。一般处理：1低脂、优质蛋白饮食，水肿者予低盐（v 3g/d）饮食；2监测每日尿量、体重、腹围、血压变化；3若无禁忌症，予潘生丁 300400mg/d，分34次口服抗血小板；4血清白蛋白v 20g/L （膜性肾病v 25g/L）且无禁忌 症者，予抗凝治疗；5每周查尿沉渣自动分析全套2次、24小时尿蛋白定量1次、肾功能、血电解质 12次；每半个月查血清白蛋白 12

4、次；每月查血脂 12次。水肿患者予利尿治疗，使体重每日下降0.51kg：.氢氯噻嗪25mg bidtid （Scr 221umol/L时无效）；2.安体舒通 20mg bidtid （尿量v 400ml/d时慎用）；3.速尿20120mg/d，口服或静注；低分子右旋糖酐葡萄糖注射液或706代血浆250500ml静滴，隔日1次（尿量v 400ml/d时慎用）。随后加用袢利尿药可增强利尿效果。减少尿蛋白：.洛汀新 10 20mg/d 或卡托普利 12.550mg tid （Scr442umol/L 时禁用）；.科素亚 50100mg qd（Scr442umol/L 时禁用） ；.络活喜 5mg q

5、d。主要治疗：若无禁忌症，可予糖皮质激素标准疗程及免疫抑制剂治疗。糖皮质激素：起始足量：强的松（肝损害者予强的松龙）1mg/kg/d （ 60mg/d）, 口服8周，必要时延长至12周；缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量的10%,当减至0.5mg/kg/d时，改为1mg/kg/隔日，减至40mg /隔日左右时应更缓慢减量；长期维持：最后以最小有效剂量（1520mg/隔日）再维持半年至 1年。.免疫抑制剂：可用于激素依赖型或激素抵抗型。环磷酰胺2mg/kg/d，分12次口服，或200mg，隔日静注。累积量达 68g后停药；骁悉1.0 bid，半年后 改为0.75 bid，再半年后改为 0.75

6、 qd维持半年以上。降血压（高血压者控制血压w125/75mmHg ）、降血脂、改善肾循环、保护胃粘膜、补钙及其它对症治疗。中医辨证治疗：风水泛滥证：治法：疏风宣肺行水方药：肾综 1号方（麻黄连翘赤小豆汤加减）麻黄 6g连翘12g赤小豆 30g杏仁10g桑白皮 10g蝉蜕5g车前子 12g益母草 12g泽泻 10g生姜6g银花12g马蹄金 10g湿毒浸淫证：治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：肾综 2号方（地肤子汤合五味消毒饮加减）地肤子 10g荆芥 6g白鲜皮 12g连翘 12g赤小豆 30g车前子 12g益母草 12g银花12g蒲公英 15g紫花地丁 12g马蹄金 10g水湿浸渍证：治法：健脾化

7、湿，通阳利水方药：肾综 3号方（五皮饮合胃苓汤加减）桑白皮 10g陈皮l0g茯苓皮 15g泽泻 12g苍术l0g白术l0g桂枝 8g大腹皮 12g益母草 15g泽兰12g马蹄金 10g脾肾气邙日）虚证:治法：温肾健脾，通阳利水方药：肾综 4号方（实脾饮合真武汤加减）干姜10g制附子6g白术10g茯苓15g淮山 15g大腹皮 12g熟地 12g菟丝子 10g续断 10g益母草 15g泽兰12g中医分阶段辨病治疗： 在疾病初起水肿较重、激素未起效阶段，以利水消肿为主；在水肿减轻、激素起效时，酌加“滋阴泻火”中 药，减少激素并发症；在病情好转、激素减量及维持期，酌加“温补肾阳”药，防止反跳。五、疗效评定标准:根据中药新药治疗肾病综合症临床研究指导原则:完全缓解：水肿等症状与体征完全消失，连续3次尿蛋白检查阴性或24小时尿蛋白定量持续小于 0.1g，高倍镜下红细胞消失，血清白蛋白恢复至35g/L以上，血总胆固醇、甘油三脂基本正常，肾功能正常。基本缓解：水肿等症状与体征基本消失，治疗后尿蛋白3次检查在“ + ”“ + ”，24小时尿蛋白定量持续在0.10.5g之间，血清白蛋白在3035g/L之间，血总胆固醇、甘油三脂接近正常，肾功能正常或基本正常。有效：水肿等症状与体征好转，