护理病历范文之欧阳音创编

1、慢性支气管炎，伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。时间：2021.03. 11创作：欧阳音【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周， 神志恍惚1天入院。详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每 逢劳累，气候变更或受凉后，咳嗽咳痰加重。夏季 病情复发，继续23个月。六年前开始有气喘，起 初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平 地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。 平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后 咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不容易咳出，每 日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温 38 C左右，伴头痛。入院前

2、一天家人发明神志模 糊，嗜睡。既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无 心脏病史。生活习惯与自理水平：吸烟史40余年，每天一 包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不克不及从 事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间 交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照 顾较好，经济上获得子女帮忙。身体评估:T:38.7 C P:100次/min R:26 次/分 ，BP18.0/12.0 kPa . 神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促， 口唇紫纟甘，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长, 两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听 到细湿罗音。剑突下

3、心搏，心音遥远，心律齐，心 率100次/min,腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查:血惯例:WBC15. 0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透 亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺 小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血 气阐发：ph7. 31, Pa02 6. 67kPa, PaC02 8.35kPa入院诊断：(1)慢性支气管炎，伴肺部感染；(2) 阻塞性肺气肿；(3) 呼吸衰竭。目前主要采纳抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋 剂治疗。【护理诊断和护理目标】(-)清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉

4、挛有关。1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不容 易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快， 肺部哮鸣音和干湿罗音。2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿 罗音和哮鸣音。（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1诊断依据主观资料：胸闷，气促，痰不容易咳出。 客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮 鸣音。血气阐发7. 352预期目标病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损与肺气肿招致的通气、血流比例失调，肺组织弹性 下降，残气量增加有关。1o诊断依据主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 客观资料：意识修改，嗜睡。呼吸急促，心率增快, X线有肺气肿和肺部感染表示

5、，血气阐发有缺氧和二 氧化碳潴留。2o预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴 留，表示出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支，肺气肿招致肺活量下降，低氧血症，酸中 毒有关。1诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资 料：呼吸困难，紫纟甘，神志恍惚。2预期目标病人活动耐力增加（五）体温过高与肺部感染有关。1诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 C右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影,WBC15. 0*109/L ,N90%.2预期目标病人于2飞天内体温下降至正常。（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸 急促，两肺i干湿罗音和

6、哮鸣音2预期目标病人能维持正常睡眠。（七）知识缺乏慢支预防，治疗和保健方面的知识。1诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往 有吸烟史，有频频受凉史，病发后未及时就诊。2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感 染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健, 呼吸功能熬炼等办法。（八）潜在并发症自发性气胸1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不容易咳 出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听 到哮鸣音。2预期目标病人无并发症呈现，一旦呈现能及时发 明，及时处理。【护理计划表】护理诊断护理办法理论依据效果评估淸理呼吸道无 效1. 采纳舒适的自 食，取座位或 半坐卧位；2. 给予充分的水

7、分或热量，每 日饮水 1500ML 以 上，适当增加 卵白质和维生 素的摄入：1有利于膈肌运 动及咳嗽排痰2有利于维持呼 吸道粘膜湿润， 湿化痰液，增进 机体病变组织修 复3使排泄物从远 端移向年夜气道 随咳痰排出，维1.12周内痰易咳 岀，痰量减少甚 至消失：2.一周后呼吸音正 常，啰音减少或 消失3.指导深呼吸和 有效的咳嗽， 每24H进行 数次随意深呼 吸和有效的咳 嗽。如意识不 淸，可协助气 管内吸痰： 4按医嘱施行超 声雾化等吸入 疗法5遵医嘱给予抗 生素，痰液稀 释剂和解痉平 喘药6坚持舒适，洁净 的环境，室温 维持在 50%60% 为持气逍通畅4湿润气道，促 使咳嗽5控制炎症，减

8、 少痰液，缓解支 气管痉挛，增加 通气量6充分阐扬上 呼吸适的自然进 攻功能，减少呼 吸道粘膜的安慰低效型呼吸形 态1遵医嘱使用解 痉平喘药2坐卧位，鼓励深 呼吸3 吸氧 l2L/min 4评估生命体征， 神志，呼吸的修改5测动脉血气阐 发1缓解支气管痉 挛2有利于膈肌下 降3提高动脉血氧 分压了解病情变更4 了解缺氧，二 氧化碳潴留情况病人主诉气急水 平减轻气体交换受损1观察动脉血气 的修改2继续低流量吸 氧3卧床休息4协助翻身，观察 体位修改对呼吸 的影响5协助淸除痰液6深呼吸，有效咳 嗽1 了解通气/血 流修改水平，避 免合并症2改良吸氧，改 良小产生高血氧 抑制呼吸3减少耗能4有利于通

9、气/ 血流改良，缺氧 纠正5维持气逍通入院后动脉血气 阐发能维持在正 常规模畅，增加换气量6维持气道通畅活动无耐力1鼻导管吸氧1 2L/min2鼓励和帮忙病 人行有效咳嗽3遵医嘱使用解 痉4指导缩唇，腹式 呼吸5协助制泄合适 的饮食计划1提高动脉血氧 分压，纠正低氧 血症2增进排痰3缓解支气管痉 挛4加强膈肌运动 改良通气5增加营养，增 进体力恢复，加 强呼吸肌力量2周后病人能自 力进行正常生活 料理，并下床走 动，气急，乏力 减轻体温过高1遵医嘱给予抗 生素治疗2每46周测体 温和观察生命体 征3提供舒适，洁净 的环境4需要时物理降 温5鼓励多饮水，增 加进食欲，如不克 不及进食则予补 液,

10、2L/d以上6做好皮肤，口腔 护理1使炎症尽快消 失2 了解炎症情况，评估治疗效果3增进恢复4增进散热5弥补液体和电 解质6预防感染1周内病人体温 降至正常知识的缺乏1改良居住环境， 避免吸入安慰性 气体或过敏物 2季节变更期间 注意保暧，预防感 冒3耐寒熬炼，呼吸 熬炼和增加全身 15动4有症状时及时 用药5嘱病人按期门1减少呼吸道安 慰因素2减少感染机会 3增强体质4避免疾病进一 步成长5及时给予指导和帮忙出院前病人和家 属理解预防再感 染的办法诊随访，使医务人 员了解使用咳嗽 办法，呼吸及时， 疾病防治知识睡眠形态紊乱1睡前协助抓紧， 取舒适坐卧位。2低氧血症时吸 氧3睡前使用支气 管扩张剂，或协助 淸除呼吸逍排泄 物4减少噪音，维持 增进睡眠的环境1增进睡眠2避免缺氧3消除支气管痉 挛和痰液对睡眠 的干扰4降低外来安慰病人睡眠时间增 加，质量提高