临床成分输血进展

1、临床成分输血进展昆明医学院2007,(2b):162166journalofkunmingmedicalcollege临床成分输血进展郭兆诚(楚雄州中心血站,云南楚雄675000)cn531o49/r综述鲁.摘要加强临床输血管理,推广,普及成分输血;掌握成分输血的目的,坚持成分输血的原则,不断提高临床输血技术水平,使输血安全有效;不滥用血液,科学合理地使用成分输血,节约宝贵的血源,对于缓解血源的紧张状况,具有重要意义.现将成分输血的进展作一综述.【关键词输血;成分血;节约血源中图分类号r446.11文献标识码a文章编号10034706(2007)2b一016205advancementofcl

2、inicalcompositionbloodtransfusionguozhao-cheng(centralbloodstation,chuxiong675000,china)abstractitissignificantforthealleviationofbloodshortagetostrengthentheclinicalbloodtransfusionmanagement,spreadandpopularizecompositionbloodtransfusion,guaranteethesafetyandvalidityofbloodtransfusionbyknowingwell

3、thepurposeofit,adheringtotheprinciples,continuouslyimprovingthetechniques.itisalsomeaningfultomakeuseofcompositionbloodtransfusionreasonablyinsteadofabusingitthisarticleisgoingtohaveaoverviewofthecompositionbloodtransfusion.keywordsbloodtransfusion;compositionblood;savingbloodrelation1998年1o月1日中华人民共

4、和国献血法的实施,已将我国的输血工作纳入了法制化管理的轨道.这部法律就我国的献血制度,法律适用范围,无偿献血者的权利,义务及采供血机构的设置管理和临床用血管理等都做了明确规定.献血法第十六条明确指出:医疗机构临床用血应当制定用血计划,遵循合理,科学的原则,不得浪费和滥用血液.目前临床医生对输血还存在不少认识上的误区,卫生行政部门要切实加强医疗机构i临床输血的法律法规及输血技术培训,管理和监督考核,使宝贵的血液资源得到最大限度的利用.只有坚持科学,合理地成分输血,才能节约血源和节省患者的输血治疗费用.1成分输血的概念成分输血是指使用物理或化学的方法.对血液实施分离,提纯,制成高纯度,高浓度,高效

5、价的相应血液成分;根据患者的病情,需要什么成分就给什么成分的输血方法.血液成分包括血细胞,血浆和血浆蛋白成分等.血细胞成分有红细胞,白细胞和血小板.红细胞制剂现已可制成浓缩红细胞,添加剂红细胞,少白细胞红细胞,去白细胞红细胞,洗涤红细胞,冰冻红细胞,辐射红细胞和年轻红细胞;血浆成分是指新鲜冰冻血浆,普通冰冻血浆等;血浆蛋白成分有白蛋白,血浆蛋白溶液,正常人免疫球蛋白,特异性免疫作者简介郭兆诚(1963一),男,云南楚雄市人,医学专科,主管检验师,主要从事临床输血及检验工作第2b期郭兆诚.临床成分输血进展163球蛋白,静脉注射用免疫球蛋白,冷沉淀,各种凝血因子制剂和抗凝血酶原浓缩剂等等.2成分输

6、血的发展(1)成分输血是现代化输血的方向,是输血现代化的标志之一:自从1818年英国生理学家兼妇产科医生blundell第一个将人的血液输给严重出血的产妇后,输血在临床上作为一种有效的治疗方法,救治了大量患者.传统的输血方法是不管患者丢失的是什么血液成分都输注全血.随着血液免疫学的深入研究和输血学的临床实践,对于输用全血所产生的弊端,已越来越深刻地被人们所认识.成分输血是由gibson于1959年首先提出来的.60年代末逐渐发展起来,70年代中期全世界广泛风行.进入80年代发达国家的成分输血比例达95%以上.到了90年代,发达国家的成分输血比例几乎达到100%,很少使用全血.目前,医学界已将成

7、分输血临床应用比率视为衡量一个国家,一个地区,一个医院掌握与运用现代医学技术水平高低的一个指标;迟迟不能开展成分输血的国家,地区,单位被视为落后的象征.因此,成分输血是现代输血的方向,是输血现代化的标志之一.(2)新技术的应用,新材料,新产品的开发,为临床成分输血的开展提供了有利的保证:成分血新品种的相继问世与不断开发新技术和新型的成分血制备方法分不开.过滤膜技术在血液的分离,纯化中的应用,有效地去除了血浆的病毒,大大提高了血液质量,减少了输血反应和输血并发症.如:为了减少hla引起的免疫性输血反应,美国和日本等研制出各种类型的白细胞过滤器,使白细胞去除率达到96%以上.另外,血细胞分离机也在

8、不断更新换代.用电脑控制的最新一代细胞单采机和分离机,如:haemoneticspcsplus可以从单个供血者身上一次采集血小板3.010,自动控制白细胞的混入在危险值l0以下.近来问世的mcs3p实现了自动红细胞单采技术,一次从单个献血员采集浓缩红细胞300ml,血浆200ml,血小板200ml.86min内完成.cs一3000plus细胞分离机具有近l0种功能,可以单采外周血干细胞,单核细胞,还可加工lak细胞和进行各种血液成分交换治疗.美国,日本等研制出一些新型的红细胞添加剂,可以使浓缩红细胞保存期延长至6周,输注后红细胞的生存率达到75%85%,并降低了浓缩红细胞的粘稠度,使其易于输注

9、j.日本还研制出一种使红细胞复活的保存液.全血保存到期后,去除血浆再加入该复苏液能使红细胞活性恢复到原新鲜血水平.这不但提高了血液质量,也为自体输血的开发奠定了基础.3临床成分输血现代科学技术的高速发展,基础医学研究的不断深入以及各种高新技术不断向输血领域渗透,都推动着输血医学发生日新月异的变化,临床输血也不例外.其进展主要表现在从输全血发展到成分输血;替补性输血发展到治疗性输血;异体输血发展到自体输血【5j.随着成分输血临床经验的日益丰富,各种血液成分也得到了更广泛的应用.3.1成分输血的目的和原则3.1.1成分输血可达到以下目的补充血容量:可以输用各类血浆制品,如新鲜血浆,新鲜冰冻血浆,白

10、蛋白及代血浆.补充携氧能力:可以输用浓缩红细胞,少白细胞的红细胞,洗涤红细胞,解冻红细胞等.补充凝血因子,纠正出血:可以输用浓缩血小板,富含血小板血浆,新鲜血浆,浓缩第因子,纤维蛋白原,凝血酶原复合物等.纠正免疫机能不全,提高机体抵抗力:可以输用浓缩白细胞,转移因子,干扰素,丙种球蛋白等.血液成分输血与输全血不同,医生可以根据患者病情需要,选择适宜的成分,并且只有成分输血才能达到理想的治疗剂量.3.1.2输血原则严格掌握输血适应症:由于失血,血细胞破坏增加或造血功能障碍都可能需要输血,输血的数量和种类取决于输用成分血的寿命,取决于病情需要,决不可千篇一律都输全血.由于输血有不可预测的并发症,所

11、以对可输可不输的疾病,坚决不输.禁止输安慰血.适合输成分血的病人,决不给全血.临床80%的输血病人是需要某种血液成分,而不适合输全血.昆明医学院第28卷各种成分血的输注计量要符合标准治疗剂量,一次要给足,才能达到预期疗效.3.2急性失血病人的成分输血外伤或手术均可引起急性失血,而急性失血未必都要输血.即使有输血指征,也不一定要输全血.正常人的血容量约为75ml/kg,急性失血少于血容量的15%一般无休克症状;急性失血达血容量的20%一30%可出现早期休克症状;急性失血超过血容量的30%将会出现明显的休克症状,表现为血压降低,脉搏细速,皮肤湿冷,呼吸明显增快,尿量减少;若短期内失血超过血容量的4

12、0%,上述休克症状进一步加重并出现无尿,嗜睡,甚至昏迷;如继续失血,有心脏停搏的危险,对生命构成威胁.失血性休克时不但血容量锐减,由于组织间液分别向血管内和细胞内转移,组织间液容量也显着减少.此时首先需补充晶体盐溶液.首批200ml林格乳酸钠液快速静脉输注已被广泛用作常规复苏措施.根据输液效果估计失血量和判断有无进行性出血,以决定下一步治疗措施.失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足.大量失血后,扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注.如有明显贫血,必需输注红细胞,提高血液的携氧能力,才能纠正组织缺氧.但是,并非所有出血的病人都需要输血.急性失血量超过血容量的20%一30%往往需要输血,部

13、分病人需要大量输血.而急性失血少于血容量的20%(相当于失血8001000ml)经晶体液扩容后,如果循环稳定,hct0_30不必输血.亦有学者认为,对于严重创伤大量失血,特别是合并严重感染的病人,由于代谢率和氧耗量增加,在有心输出量及氧代谢监测的条件下,将hct提高到0.35甚至以上,可降低死亡率.此时,400ml全血制备的红细胞可使动脉血氧含量提高8%一10%,但由于血液粘度增加致使心输出量略有降低,do(动脉血氧运输量)仅增加5%一8%.3.3血小板和凝血因子的补充血小板和凝血因子的代偿能力很强,只有失血量超过40%一50%并大量输入保存血时,可能引起血小板和各种凝血因子减少.此时应严密留

14、意微血管出血症状(创面及穿刺部位渗血,淤斑)及时进行血小板计数.血小板减少到正常的25%一50%并不影响止血,而且凝血因子的缺乏是暂时的,恢复是很迅速的(只要无生成障碍).当血小板计数<5.010儿或凝血因子降到正常的30%以下,并有临床微血管出血症状,应输人浓缩血小板,新鲜冰冻血浆或冷沉淀等.手工制备的浓缩血小板一般输注剂量为每lokg体重2u(1u由200ml全血制备);血细胞分离机单采血小板成人每次输注1袋(16个单位相当于一个治疗量),单采血小板来自一个供者,可减少病毒传播和同种免疫的机会,输注血小板可同时提供部分较新鲜的血浆,应计算在血浆用量之内.3.4慢性贫血病人的成分输血贫

15、血不是一种独立的疾病,而是由许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征.慢性贫血病人一般无需紧急输血,很多情况下对原发病的治疗比单纯纠正贫血更重要,应积极寻求贫血的原因,针对病因进行合理有效的治疗.输血治标不治本,能不输者尽量不输,如必需输血,只能输注红细胞,并将输注血量和次数减小到最低限度.因长期输血会引起许多不良反应(如同种免疫反应,经输血传播的疾病).慢性贫血病人的输血指征:慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的,许多病人通过代偿能够耐受和适应血红蛋白的减低.只有当血红蛋白值6og/l,且有明显贫血症状者可考虑输血;贫血严重又因其它疾病需要手术者或待产妇,应及时输注红细胞;长期输血的病人必需监测其体

16、内免疫状态的变化(如同种抗体的产生和其它一些血清学的改变),并根据其血型表型,当前免疫学和血清学状态筛选血液_9j.慢性贫血病人不存在血容量不足的问题,有输血指征者只能输注红细胞,无须输全血,因全血的血浆能扩充血容量,而这类病人的血容量不需要补充,否则会给患者造成循环超负荷的危险.3.5围手术期输血指征传统的10/30指征(即hb<10g%或hct<0.30)是1941年lundy首先推荐并被广泛认同的术前输血指征,临床上曾沿用多年.体外血液流变学研究证实,血液被稀释至hct=0.30时,do达到峰值.但是,近年来的临床研究证明,如无心肺疾患,大多数hb水平在100g/l左右的病人

17、围手术期不必输血,许多hb明显低于100g/l的病人可以耐受手术.鉴于输血是传播输第2b期郭兆诚.临床成分输血进展血后肝炎及艾滋病的重要途径,为了尽量避免输血或减少输血,1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到hb80g/l.事实上,由于具体病人的病情不同,制定一个统一的输血指征用于所有的病人,并不合理.目前认为,输血指征应根据贫血程度,心肺代偿功能,有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑.4现代成分输血现代成分输血是基于对造血过程,恶性疾病认识的提高,造血因子,细胞激素及细胞培养技术的进步,经过体外的纯化,培养,扩增制备出具有新治疗用途的血细胞,以代替传统的输某种血液成分.例

18、如:自体或异体外周血干细胞的移植,杀伤t一淋巴细胞的抗癌治疗,脐血干细胞的临床应用均属于此类新一代成分输血的开始阶段.现代成分输血的进展主要表现在品种的不断增加和制备方法的不断改进.4.1血液成分品种的不断开发和应用,使成分输血的发展迈上一个新台阶目前除利用血液的有形成分(如:红细胞,白细胞,血小板)可以制成一些常用的血液成分外,还有一些特殊的血液成分用于临床.如:从骨髓,外周血及脐带血(胎盘血)提取的造血干细胞也已广泛用于临床.这就是人们常指的造血干细胞移植.即由于造血干细胞也是一种血液成分,在移植前用放疗或化疗使受者免疫系统抑制,然后输入供者的造血干细胞,让这些干细胞在受者的骨髓中定居下来

19、,并继续增殖分化,以后受者的所有血细胞和免疫细胞都从这种造血干细胞生成.所以造血干细胞移植是成分输血的延伸,是输血医学的新发展.实践证明,异基因骨髓移植可根治某些恶性血液病,很多发达国家因此相继建立了骨髓供血库;芬兰,香港以及我国大陆的一些省市的脐血库也已经或正在筹建中.另外,用外周血干细胞移植治疗血液病和恶性肿瘤在我国也已有成功的报道.此外,特殊血小板制品,如去除大部分血浆的浓缩血小板,洗涤过的浓缩血小板,少白细胞的浓缩血小板,辐射的浓缩血小板等已在临床应用.还有从白细胞中提取制成的干扰素,白细胞介素,转移因子;从红细胞中提取的超氧化物歧化酶等也应用于临床.4.2血液成分制备方法的不断改进,

20、大大增加了临床输血的安全性和有效性白细胞过滤器的研制成功,有效地减少了输血反应的发生率.最新一代的白细胞过滤器已能使白细胞去除率达到99.99%,红细胞和血小板的回收率为90%.尽管白细胞过滤器的质量越来越高,但不可能去除所有的白细胞.对残存的白细胞已有人提出采取灭活措施.如应用药物和放射线来灭活残存的白细胞正在研究之中.另外,过去手工制备血小板都是从全血中离心而得,但这种方法白细胞和红细胞的混入量较大.后来很多国家已改为从白膜层中制备血小板,以减少红细胞和白细胞的混入量,降低输血反应.但此种方法质量难以控制,且需要多个随机供者的血小板才能满足一个患者的需要量.新一代血液成分分离机及新一代白细

21、胞过滤器的应用为我们解决了问题.另外,传统的浓缩血小板制备方法是将血小板悬浮于少量血浆中,这对血浆有过敏反应的患者使用不安全.现在已有人研究将血小板悬浮于电解质溶液中.资料表明,血小板在晶体盐制成的添加液中保存情况与血浆一样好.还有学者致力于研究和开发新的血小板袋,以提高储存后血小板的质量.另外(222)保存的血小板有潜在的细菌污染的危险,冷冻保存血小板将成为重要的研究课题.5结语现代科学技术的高速发展,基础医学研究的不断深入以及各种高新技术不断向输血领域渗透,推动着临床输血医学的不断发展,高纯度,高浓度,高效价的,高疗效的,高安全性,低不良反应的各种成分血将替代全血输用等成分输血是现代临床输

22、血医学基本内容.年轻红细胞,去白红细胞,辐照红细胞,辐照血小板,从白细胞中提取制成的干扰素,白细胞介素,转移因子,经病毒灭活的血浆制品如凝血因子v浓缩剂,凝血酶原复合物,纤维蛋白原浓缩剂,at一浓缩制剂,白蛋白,免疫球蛋白,功能日益完善的人工成分血代用品,临床血浆置换,外周血造血干细胞移植等临床应用大大丰富了现代临床输血医学的内容,使临床输血医学进入了新的发展阶段,使临床输血更加科学,合理,安全,有效,节约血源,造福于更多的需输血治疗的患者.166昆明医学院第28卷23456789参考文献蒋冬玲,李志强.实用临床输血指南m.北京:人民卫生出版社.2006:53105杨天楹,杨成民,田兆嵩.临床

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24、mized,singleblindedtrialj.anesthanalg,2002,94(4):799branda.immunologicalaspectsofbloodtransfu.sionsj.transplimmunol,2002,10(23):183190陆军.临床用血及成分输血情况分析j.江西医学检验,2001,19(3):175175grossgw,gallagherr,shlosserrj,eta1.autologousfibrinsealantreducespainaftertonsillectomyj.laryngoscope,2001,111(2):259263massem.uniersalleukoreductionfocellularandplasmacomponents:processcontrolandperformanceofflaeleukoreductionprocessj.transfusclinboil,2001,8(3):297302成晓玲,赵树铭.白