全科医生处理一例手指外伤患者

1、全科医生处理一例手指外伤患者 病例回顾 患者，男，35岁，以“右手小手指（第5指）桡侧远端创伤2小时余”为主诉来诊。 现病史：患者在2小时前骑自行车时摔倒，右手及右侧上肢着地，损伤右侧小手指的远端桡侧，现右手小手指疼痛。右侧肩膀稍疼痛；右侧小手指及右肩活动正常，右肘部或右侧腕部无疼痛或不适；无头痛，无胸痛，无腹痛或背痛；其他肢体无疼痛或异常；无头部受伤，受伤后没有意识丧失，无发热或其他不适症状。 既往史：无慢性病史，患者5天前曾因在热带旅行后出现发热、腹泻、关节疼痛等症状来我门诊就诊。当时考虑与病毒感染相关，因有旅游史，也不除外疟疾或登革热病，并给予相应的治疗，目前已经没有上述症状。 用药史：

2、无常规用药。 药物过敏史：对花粉过敏，无其他已知药物过敏。 家族史：无已知的家族遗传病史。 社会史：已婚，不服用毒品。 体格检查：bp 112/68mmhg，p 87次/min，rr 17次/min，t 36.2，spo2 98%。无急性呼吸窘迫，神志清楚。头部、眼、耳、鼻、口无明显异常，双肺呼吸音清，双侧胸廓活动度对称正常，心脏节律规整，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩击痛，背部活动正常，无压痛。神经系统检查无异常，四肢活动范围正常，双下肢无水肿。右手第5指（小手指）末端稍肿胀，远端（末端）指节桡侧有一个从甲下水平裂伤至远端指间关节线水平的楔形裂伤口，弯曲的弧形裂伤口

3、缘长约12mm，伤口处被裂开的皮片底部宽约5mm，厚度约3mm。另于甲下正中外有一个小伤口，深约12mm，长约4mm，该手指末端感觉正常，毛细血管再充盈时间小于2秒，远端、近端指间关节及掌指关节主动屈伸活动范围正常。右手其他手指屈伸或外展内收功能正常，无触痛或其他异常。右腕及右肘活动范围正常，无触痛或其他异常，右侧肩膀主动、被动活动范围基本正常，右肱骨上部外侧局部有轻度压痛，无局部肿胀，瘀斑或畸形，未见骨折或脱位征象。 x线显示：右手小手指远节指骨近端外缘处见小骨片分离，中节指骨远端内缘处见斜行透光线影；小指软组织肿胀，其间可见点状密度增高影。余骨质形态密度未见异常，关节间隙未见异常。 评估：

4、（1）右手小手指软组织裂伤；（2）指骨有骨折（远节指骨的近端桡侧缘处可见小骨片稍分离，紧挨末节指骨，仍位于关节囊内，被撕脱的小片指骨小于该关节面指骨的1/3，中节指骨远端尺侧缘可见骨裂影像，无分离移位，对线良好，骨折处线外指骨约占该关节面指骨的1/5）；（3）x线见2个微小点状高密度影（小的异物？）；（4）右肩痛（考虑软组织损伤），未见骨折或脱位影像。 处置：仔细检查右手小手指裂伤伤口，并用生理盐水750ml充分反复冲洗，未发现明显异物；局部消毒后，用1%利多卡因行指根神经阻滞麻醉，用30的尼龙线在楔形裂伤口处先缝3个定位的缝线（裂伤口的起止和中点），然后又用50的尼龙线7针间断缝合关闭2个伤

5、口，尽量恢复原形；缝合后手指末端颜色及毛细血管再充盈时间正常，用莫匹罗星软膏涂抹覆盖伤口，用无菌纱布包扎伤口。用夹板固定骨折的小手指于伸位，并与无名指（第4指）一起用粘膏缠绕固定。同时，嘱患者口服阿莫西林/克拉维酸钾每次500mg/125mg，3次/d，共10天。患者自己有止痛药，建议必要时应用，若患指红肿蔓延或疼痛加重或感觉异常，渗出物增多或发热，应及时和我们门诊联系，随诊。建议两天后复查、换药，并再次评估伤口。 2天后复诊，患者自述右侧手指伤口疼痛减轻，仅有轻微疼痛。右肩仍有轻微疼痛，口服止痛药能缓解，右肩主动活动度正常。检查右手小手手指的缝线仍在原来缝合的位置，缝线周围有一些结痂，无红肿

6、，感觉正常，血运及活动范围正常，裂伤愈合良好，继续目前治疗。消毒后局部包扎，继续用夹板固定。右肩疼痛但仍无骨折或脱位征象，建议继续治疗，缝合2周后拆线，观察并随诊。 缝合后第12天患者再次就诊，自觉良好，右手小手指无明显疼痛，右侧肩膀还要一些轻微疼痛，但比之前轻一些。检查发现小手指缝合处仍有一些结痂，不红，无疼痛，活动范围基本正常，感觉正常，毛细血管再充盈时间小于2秒，右肩检查无明显异常。消毒后局部包扎，然后继续手指夹板固定并与邻近的手指固定，建议2天后拆线，口服环丙沙星250mg/次，3次/d，共5天。因右肩膀疼痛，必要时做x线检查，患者目前不同意检查。病情变化随诊。 2天后患者再次复查（创

7、伤缝合后14天），切口已愈合，仍有部分痂皮，常规消毒后拆除右侧手指所有的缝线，局部包扎后，因为指骨骨折，仍给予夹板固定2周。关于右肩膀疼痛，考虑和软组织损伤相关，目前未做x线的指证，建议患者用非甾体抗炎药止痛，并适当进行功能锻炼，建议2周后复查。 2周后患者再次复查（创伤后4周），右手小手指无疼痛，右肩也无不适。查体右侧小手指近端指间关节屈度为90度，远端指间关节屈度为30度，手指能够完全伸直，部分痂皮已经脱落，还有少量痂皮，局部无红肿，患处指骨无压痛，无骨髓炎的临床表现。建议主动或被动活动右侧小手指来改善其活动度，在未脱落的痂皮局部可以应用莫匹罗星软膏。病情变化随诊。 讨论分析 在处理手指外

8、伤时，对手指及手的复杂解剖结构有基本的了解很重要。不及时地或不正确地处理手外伤可能会遗留下永久的畸形和功能障碍。作为全科医生，可能是手外伤患者的首诊医生，正确处理手指外伤或及时转诊非常重要。 拇指（第1指）有近节指骨和远节指骨，而食指（第2指）、中指（第3指）、无名指（第4指）和小指（第5指）每个手指各有近节指骨、中节指骨和远节指骨，各指骨间形成指间关节，有近端指间关节和远端指间关节，拇指只有一个指间关节，近节指骨和与其相邻近的掌骨形成掌指关节。指伸肌腱越过掌骨头后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨的背面，称指背腱膜。指伸肌腱继续向远侧分为3束：中间束止于中节指骨底，两条侧束止于远节指骨底。指

9、伸肌腱可伸全部指间关节，当中间束断裂时，不能伸直近侧指关节（可以引起boutonniere畸形）；两侧束断裂时，远侧指关节不能被伸直，呈“锤状指”（mallet finger）。指间关节的掌侧面由掌板相连和加强，指间关节脱位时可受损伤；在掌侧面，指浅屈肌腱附着于中节指骨的基底部，帮助屈近端指间关节，如果被损伤，在其他手指于伸位时检查，患指不能屈近端指间关节；而指深屈肌腱附着于远节指骨基底部并帮助屈远端指间关节；如果损伤，检查其他手指于伸位时，患指不能屈远端指间关节（jersery finger），指间关节的两侧由两侧副韧带相连结合加强，如果侧副韧带损伤可引起侧副韧带处压痛和不稳定。指骨骨折或脱

10、位时除出现关节活动障碍、疼痛，也可出现反常活动、骨擦感、畸形等。 手指血管和神经行走于手指两侧。若神经受损伤一般不影响手指的活动，但影响感觉功能，表现为感觉异常，手指皮肤无汗。如果手指神经功能完整，则能够分辨间距为5mm的两个点间距。判别血管损伤主要依据是测量毛细血管充盈时间，若末端把手指按压苍白后松手，血液再充盈时间小于2秒则正常，充盈时间过长要考虑有无局部血液供应障碍。 如上所述各个指关节的屈伸功能是否有损伤需仔细评估，评估有无骨折和脱位，评估时除了解病史、查体外，还应行x线检查，因为部分小的撕脱性骨折和骨裂体检不能够完全被发现，且有些检查可能会加重骨折或引起骨折移位、加重创伤。所以，建议

11、全科医生评估时，先询问病史，在未得到x线检查前，应不加应力的初步评估血管、神经、韧带和软组织，以及屈伸功能等，并初步评估有无骨折和（或）脱位，而后再已知x线检查结果后再根据具体骨骼、关节具体情况再次加以检查。另外，x线检查也能帮助检查受损软组织中有无其他异物等。 各损伤的临床处理 指背伸肌腱损伤 主要表现：在近端指间或远端指间关节背侧压痛和不能主动伸近端或远端指间关节。 处理：近端或远端指间关节固定于平伸6周。 转诊至骨科或手外科专家的指征：撕脱性骨折超过关节30%或不能被动地被完全伸直。 指浅屈肌肌腱或指深屈肌腱损伤 分别表现为在近端指间或远端指间关节处掌侧压痛和不能主动屈近端或远端指间关节

12、。 处理：全部转诊至骨科或手外科专家处。 侧副韧带损伤 处理：可以与邻近手指一起缠绕固定4周。如果示指被固定，因为单独的小指容易受伤而不要单独留小指在外。对于不稳定的关节或有撕脱性骨折超过关节30%，也需要转诊至专家处。 掌板损伤 处理：屈位30度固定，而在之后的4周内逐渐伸平，共固定4周，不严重的病例也可以和邻近的手指固定。 指间关节脱位 可尝试复位，复位时勿用暴力，不可反复尝试，如果2次复位不成功，应转诊到专家处；复位后也应行x线检查确诊，同时治疗其他软组织损伤，可以指间神经阻滞局部麻醉来帮助复位。如最常见的是指间关节背侧脱位（特别是近端指间关节背侧脱位），复位方法：脱位关节远侧指骨向远侧

13、牵引的同时，给脱位关节的远侧指骨向掌侧方向的应力，给脱位关节的近侧骨固定和向背侧方向的对抗应力。如果不成功，可以将脱位关节远侧骨呈过伸位以解除关节锁定，再次牵拉和给于应力如上。复位成功应行x线检查，并检查关节的屈伸活动。屈曲30度固定24周，而后再与邻指固定2周。 指间关节掌侧脱位很少见，复位方法是：脱位关节远侧骨向远侧牵引的同时，其远侧指骨向背侧方向应力，而近侧骨固定和向掌侧方向对抗应力。如果不成功，可以将脱位关节远侧骨位于过屈位以解除关节锁定，再次牵拉和给予应力如上。成功后平伸位固定6周。 对于没有超过关节面1/3的撕脱性骨折，无旋转或成角移位的指骨骨折可以局部麻醉后手法复位，复位后可再次

14、x线检查确定，并用夹板固定48周。关于评估指骨有无旋转移位的骨折时，可在手正常功能位屈曲位时，各手指尖在同一平面，并且其指尖的末节指骨纵向轴线指向该手腕处的舟状骨；反之，可能有指骨旋转性骨折。注意与未受伤的手的各个手指位置相对比，x线检查很有帮助。 固定时，若韧带损伤尽量只固定患处关节，而不影响其他关节活动。若为骨折则需要固定骨折骨包括其两侧的关节，根据情况选择背侧夹板或掌侧夹板，或环绕两侧及指尖的金属片夹板（发卡式），或固定于邻近手指。 如果考虑存在损伤的手指存在血运不良或伤处血运不良，可能影响创伤组织的愈合和恢复，甚至组织坏死，为避免伤情继续发展，应转诊到专家处给予软组织损伤（缝合、关闭伤口）处理。 本文患者因手指外伤急诊就诊。患指运动功能、感觉及血运均基本正常，x线提示远节指骨的近端桡侧缘被撕脱的骨片小于关节面的1/3，故在清创后消毒，局麻闭合伤口。我们也因地制宜地将压舌板削短后作为纱布缠绕做手指掌侧的小夹板，考虑侧方损伤可能伤及侧副韧带，故也与邻近的第4指固定。该患者因骨折的骨片很小并且和指骨仅稍分离，距离很近，临床处理后，未再行x线检查。总结经验