【word】 抗生素封管治疗血管内导管感染的应用

1、抗生素封管治疗血管内导管感染的应用14按摩与康复医学2011.6(下)chinesemanipulation&rehabilitationmedieiqne2011,no.54抗生素封管治疗血管内导管感染的应用汪江胡静(贵阳医学院附属医院贵阳550000)摘要:中心静脉导管在临床上应用日趋广泛,各种深静脉导管用于血流动力学监测,给药,补液及肠外营养支持.在危重病人的抢救与治疗中,中心静脉导管可以说与生命紧密相连.然而,随之产生的导管相关并发症如机械损伤感染,血栓形成等日益突出,其中中心静脉导管感染占据重要地位,延长了患者的住院时问,增加了患者的病死率,加重了患者的医疗负担.中心静脉导管

2、感染又称血管内导管相关感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,crbsi).在美国,每年院内血液感染约超过2o万例,其中9o与中心静脉导管有关.在重症监护(icu)中,中心静脉插管者较未插管者引起血液感染高出203o倍.对于crbsi治疗及预防,目前包括拔除导管,全身抗生素的应用,抗生素一肝素混合液封管等,本文就目前使用抗生素封管对血管内导管相关性感染治疗的方法,护理及治疗效果作一论述关键词:导管感染抗生素封管【中图分类号jr4【文献标识码】a中心静脉导管在临床上应用日趋广泛,各种深静脉导管用于血流动力学监测,给药,补液及肠外营养支持.在危重病人的抢救与治

3、疗中,中心静脉导管可以说与生命紧密相连.然而,随之产生的导管相关并发症如机械损伤,感染,血栓形成等日益突出,其中中心静脉导管感染占据重要地位,延长了患者的住院时间,增加了患者的病死率,加重了患者的医疗负担i.中心静脉导管感染又称血管内导管相关感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,crbsi).在美国,每年院内血液感染约超过2o万例,其中9o与中心静脉导管有关.在重症监护(icu)中,中心静脉插管者较未插管者引起血液感染高出2o3o倍.对于crbsi治疗及预防,目前包括拔除导管,全身抗生素的应用,抗生素一肝素混合液封管等,本文就目前使用抗生素封管对血管内导

4、管相关性感染治疗的方法,护理及治疗效果作一论述.1血管内导管相关感染的概念中华重症监护学会认为是指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静脉取血培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源.在明确血管内crbsi时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染,因有些菌血症导致的血行感染(catheterasssociated,bsis)是继发于手术切口感染,腹腔感染,医院内获得性肺炎,泌尿系感染等.故crbsi仅限于导管导致的血行感染,且导管尖端培养为同一致病菌.有关crbsi诊断标准:根据卫生部2000年下发的医院感染诊断标准进行评定.置管期

5、间如果穿刺部位有红肿,压痛,脓液排出者判断为局部感染,出现高热,寒颤等征象而无其他明显感染灶时,高度怀疑为导管相关性败血症,应予以拔管并作导管尖端细菌培养和血液培养cz.临床研究证实3,导管相关性感染的最常见致病菌为金黄色葡萄球菌,肠球菌,绿脓假单孢杆菌及大肠杆菌等.butterly等报道革兰阳性菌占52.0%63,革兰阴性菌占24一26.7,革兰阳性菌混合革兰阴性混合感染占20.0.2抗生素封管治疗的适应症和禁忌症适应症:中心静脉插管期间出现畏寒和发热,在寻找感染源期间,暂时给予抗生素封管;晚期肿瘤病人,因长期静脉输液及给药困难,而放置中心静脉导管者;需较常时间(大于1个月)pn支持,且病情

6、稳定的住院病人;家庭肠外营养者.禁忌症:病人一般情况较差,病情不稳定者;因术中监护需要而放置的中心静脉导管,术后用于短期输液,给药或pn者;较严重的免疫功能低下病人;封管期间病情加重或封管2天后感染未能有效控制者3抗生素封管治疗方法3.1抗生素封管液的配制.应在制剂室,层流条件下配制.配制的封管液应在存于4的条件下,若72小时没用完应更换重新配制.抗生素封管的抗生素选择开始为经验性用药,怀疑为革兰氏阳性球菌者多用万古霉素(2g/l),怀疑为革兰氏阴性杆【文章编号110081879(2011)06001402菌者多用环丙沙星(2g/l),如用环丙沙星耐药者可改为丁胺卡那(2g/l)或庆大霉素(4

7、mg/m1).以上抗生素均加肝素(201u/m1).这些药物浓度的选择已经过药物研究试验证实过.此浓度的抗生素加肝素的混合液在室温,体温的条件下可保证其稳定性和有效性长达1o天,待血培养结果回再调整抗生素用药.联合使用对革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌分别敏感的抗生素(如头孢他啶和万古霉素联合使用)可能会提高有效率.droste等证明抗生素和肝素混合后不影响药物的作用,anthony报道万古霉素等和肝素混合后于25一37时第10d的抗菌活性仍在9o以上.还有实验证实,72h内各时问点庆大霉素和肝素(4mg/ml和45mg/m1)混合溶液和4mg/ml的庆大霉素对大肠埃希菌的抑菌固各自与0时相比无统计

8、学差异,96h和168h有统计学差异,但抑菌圈直径>15ram,说明抗菌活性有减弱,但仍能有效杀灭大肠埃希菌.vercaigne等的实验研究表明,除环丙沙星与肝素混合后即可产生沉淀物外,头孢唑啉,去甲万古霉素,头孢他啶(浓度均为10g/i)和庆大霉素(5g/l)等4种抗生素与肝素(5000u/m1)混合均有较好的稳定性,足够的抗菌,杀菌浓度可以维持72h.目前常用抗生素封管的常用浓度:肝素10mg/2ml加盐酸林可霉素10mg/2ml,头孢拉定/去甲万古霉素(抗生素浓度10mg/m1)和肝素混合液,庆大霉素4mg/ml和肝素45mg/ml的混合液,肝素加头孢唑林的混合液,浓度分别为50m

9、g/ml和10mg/ml.3.2抗生素封管的步骤.具体步骤为:每天触摸导管插入部位有无肿胀,有无感染体征,导管入口部位应用合适的消毒剂消毒(包括7o%酒精,1o碘伏或2碘酊),每次封管前先抽出导管内保留的封管液及部分残余血液约5ml并弃去,先用20ml生理盐水冲洗导管腔内血液,再用抗生素封管液封管.抗生素封管液的用量以导管厂家说明书的导管容量为准现以美国arrowfr12f16cm双腔静脉导管为例,经双腔管末端各注入1.82.0ml(两端内腔分别为1.5ml,1.6ml,肝素帽内为0.17m1).每天至少封管812小时,持续14天,最长不超过7天需重复封管,且每次抽取导管血及治疗结束后都需重新

10、封管,直至治疗结束.4抗生素封管的护理抗生素封管应规范操作,严格遵守无菌操作原则,所有操作均在严格无菌原则下按操作流程执行,加强导管和接头处的消毒,封管时以正压封管防止堵管.加强医护人员手的消毒并戴手套,接触另一病人前必须洗手或消毒液消毒双手并戴手套.每72小时重复检查导管及外周血培养,血常规并观察效果.封管期间要严密观察生命体征,即体温,心率,呼吸,血压.抗生素封管治疗开始的两周需每天评价患者的临床状态.当发生以下状况时即认为保守治疗无效,需拔除导管:静脉炎或导管穿刺部位出现脓性分泌物,导管堵塞,病人临床表现趋于恶化(例如感染性休克,呼吸衰竭,dic),l临床怀疑肺动脉血栓栓塞或细菌性按摩与

11、康复医学2011.6(下)chinesemanipulation&rehabilitationmediciqne2011,no.5415产妇孕期保健的状况分析及其对母婴健康的影响陈莉真(浙江省义乌市江东中心卫生院义乌322000)摘要:目的:分析产妇孕期保健的状况并探讨其对母婴健康的影响.方法:我院于2009年1o月2010年1o对在我院住院分娩的孕产妇的保健状况进行临床分析结果:孕妇分娩年龄在<25岁占15.83(190/1200),2529岁占43.67%(524/1200),30岁占40.5(486/1200).3034岁年龄组孕妇具有大专以上学历者及孕期接受健康教育人数多

12、于<30岁年龄组(p<0.05);35岁组大专以上学历所占比例与3o34岁组比较,差异无显着性(p>0.05),孕期接受健康教育比例低于3o34岁组(p<o.05).不同分娩年龄组孕妇所生新生儿在早产儿,足月小于胎龄儿,新生几窒息,出生缺陷儿比较,差异无显着性(p>0.05).结论:产妇孕期保健对于提高产妇自我保健意识和能力,保障母婴健康等方面有重要意义.关键词:产妇孕期保健分娩【中图分类号】r4【文献标识码】a为了探讨孕期保健对母婴健康的影响,我院于2009年1o月2010年1o对在我院住院分娩的孕产妇的保健状况进行临床分析,并探讨其对母婴健康的影响.i资料与方

13、法1.1一般资料.2008年12月20i0年1选择在我院住院分娩的孕产妇1200例,共分娩新生儿1224例,其中双胎儿12例.男684例,女516例,男:女为l_33:1.按分娩年龄<2o岁;20岁;25岁;3o岁;35岁,把1200例孕产妇分成5组.以自愿的原则为来我院的孕产妇建立孕期保健档案,内容包括一般情况,月经史,婚育史,生活方式,家族史,既往病史等l1.1.2方法.从孕妇分娩年龄,受教育程度,接受孕期健康教育(听孕妇学校课,或参加新概念母婴俱乐部),妊娠期并发症,分娩方式,高危新生儿发率几个方面进行总结分析口.1.3统计学处理.资料录入和统计采用spssi5.0软件包对统计资料

14、进行分析与统计,使用x检验,p<o.05为差异有统计学意义.2结果2.1受教育程度及孕期接受健康教育比较.3o34岁年龄组孕妇具有大专以上学历者及孕期接受健康教育人数多于<3o岁年龄组(p<o.05);35岁组大专以上学历所占比例与3o【文章编号110081879(z011)060015-0234岁组比较,差异无显着性(p>o.05),孕期接受健康教育比例低于3034岁组(p<o.05).具体结果可见表1.表1不同分娩年龄组孕妇文化程度,孕期接受健康教育比较例()2.2各组妊娠期并发症比较妊娠期糖耐量异常发生率在3o岁以上各年龄组高于3o岁以下各年龄组(p<

15、o.05),各年龄组合并妊娠高血压综合征(rg称妊高征),贫血,乙肝病毒感染率各组比较,差异无显着性(p>o.05),不同分娩年龄组孕妇所生新生儿在早产儿,足月小于胎龄儿,新生儿窒息,出生缺陷儿比较,差异无显着性(p>o.05),具体结果可见表2.心内膜炎,抗生素治疗72小时后持续发热者.拔除导管后做外周血,导管血及导管尖端培养.患者的临床状态评价步骤应为:每天触摸导管插入部位有无肿胀,有无感染体征;保持导管出口清洁,干燥;局部定时更换敷料,若敷料潮湿或污染及时更换;透明敷料的半通透性要求所有的水分全部蒸发且敷料下不能看到液体的凝聚.敷料下凝聚的液体有利于细菌生长,显着增加穿刺部位

16、的菌落数,增加导管相关性感染的危险.临床研究证明,每48小时更换一次透明敷料可以减少菌落的生成,且感染的危险不增加.若每57天更换1次中心静脉插管的透明敷料,皮肤表面的距离密度会升高1o倍以上,导管相关性感染的危险相应增加5o,因此透明敷料应每48小时给予更换.换药时注意观察穿刺部位有无红,肿,热,痛,有无脓性分泌物或出血以及插管是否滑脱移位,发现异常情况及时处理另外要求每13更换输液器并尽量避免在中心静脉导管输入血制品.5抗生素封管治疗效果导管腔内微生物定植,增殖,入血是永久性导管相关菌血症(crb)的主要发病机制,全身抗感染治疗而不发管时,由于导管内抗生素浓度太低,不能杀灭定植菌,抗生素封

17、管后导管内抗生素浓度高,持续时间长,能有效杀灭定植菌.近年来很多学者在全身性抗感染的同时使用抗生素封管,或单独抗生素封管治疗导管crb,不拔管治疗的成功率达64.5100.有文献报道在国内中心静脉置管发生感染的15例患者,在使用头孢曲松钠加肝素封管治疗感染后12周,15例感染患者全部症状缓解,再次行导管内血培养均为阴性,无需拔管1.在国外报道,应用先进的检测手段只需1618h便可得出细菌培养及其药敏结果,根据药敏选用敏感的抗生素进行封管,其有效率高达9o.使用抗生素肝素混合液封管治疗导管相关性血行感染是有效的,可降低误拔管率,延长深静脉置管的使用时间,减少住院费用,降低导管相关性血行感染引起的死亡率,可节约有限的卫生资源,具有临床实用价值.目前研究还表明抗生素肝素混合液封管不增加其并发症的发生率.抗生素肝素混合液封管是治疗导管相关性血行感染之有效,实用的方法.另一方面,抗生素肝素混合液封管能否在临床中推广应用,还需大量循证医学证据及进一步临床研究证明.关于抗生素肝素混合液封管治疗导管相关性血行感染的报道还有待增加,期望得到更多医护人员的