血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗ppt课件

1、徐文江，男，主任医师，徐文江，男，主任医师，教授，廊坊市感染病学教授，廊坊市感染病学会副主委、河北省新世会副主委、河北省新世纪纪“三三三人才工程三三三人才工程第三层次人选、河北省第三层次人选、河北省医德标兵，不断从事中医德标兵，不断从事中中医结合临床、科研及中医结合临床、科研及教学任务，在医学中心教学任务，在医学中心期刊发表学术论文期刊发表学术论文2020余余篇，获河北中医药学会篇，获河北中医药学会科技提高二等奖及廊坊科技提高二等奖及廊坊市科技提高三等奖各一市科技提高三等奖各一项，擅长中中医结合治项，擅长中中医结合治疗血液系统疾病及感染疗血液系统疾病及感染性疾病。性疾病。 河北医大附属廊坊市中

2、医院河北医大附属廊坊市中医院中国中医血液专病医疗中心中国中医血液专病医疗中心徐徐 文文 江江概概 述述 近年来由于抗生素广泛运用于感染疾近年来由于抗生素广泛运用于感染疾病后，各种耐药菌株增多病后，各种耐药菌株增多, ,细菌对抗生细菌对抗生素的耐药性也相应添加素的耐药性也相应添加 不熟习抗生素药理作用而不正确选用不熟习抗生素药理作用而不正确选用抗生素的例子在临床上并非少见，既延抗生素的例子在临床上并非少见，既延误病情，又添加患者的经济负担误病情，又添加患者的经济负担概概 述述l 血液系统疾病，特别是恶性血液病患者，血液系统疾病，特别是恶性血液病患者，多处于免疫功能抑制多处于免疫功能抑制/ /低下

3、形状，极易蒙受低下形状，极易蒙受各类微生物感染。各类微生物感染。l 如假设治疗不当如假设治疗不当/ /不及时，不但影响治疗方不及时，不但影响治疗方案，甚至危及患者长期生存。案，甚至危及患者长期生存。l 血液病患者出现感染时往往需求阅历性抗血液病患者出现感染时往往需求阅历性抗生素治疗生素治疗(EAT)(EAT)。 免疫功能缺陷免疫功能缺陷黄晓军黄晓军. . 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点. ,2021(10),577-579. ,2021(10),577-579.防御屏障破坏防御屏障破坏黄晓军黄晓军. . 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细

4、菌感染的诊治特点. ,2021(10),577-579. ,2021(10),577-579.其其 他他n年龄：老年年龄：老年n器官功能妨碍器官功能妨碍n营养不良营养不良n肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫坏死、压迫黄晓军黄晓军. . 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点. ,2021(10),577-579. ,2021(10),577-579.血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 1 1、感染的临床表现极不典型、感染的临床表现极不典型 患者感染常无相应的病症及体征患者感染常无相应的病症及体征 肺炎患者的肺炎患者

5、的X X线检查也可阴性线检查也可阴性 发热能够成为独一的感染表现发热能够成为独一的感染表现 病原体检测也困难病原体检测也困难 多次血液、体液等标本培育多次血液、体液等标本培育 致病菌的阳性率很低致病菌的阳性率很低 常给诊断带来困难常给诊断带来困难 2 2、反复感染、时机性感染、反复感染、时机性感染、 院内感染以及复合感染多见。院内感染以及复合感染多见。 复合感染多见于长期运用广谱抗生复合感染多见于长期运用广谱抗生素者、恶性肿瘤、白血病等患者素者、恶性肿瘤、白血病等患者 血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 3 3、病原菌以革兰阴性杆菌

6、、真菌、葡萄、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主球菌为主 感染的致病菌中目前仍以细菌为主，感染的致病菌中目前仍以细菌为主， 尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、克雷白杆菌及肠杆菌为常见。克雷白杆菌及肠杆菌为常见。 近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势, , 特别是多重耐药的金葡菌特别是多重耐药的金葡菌(MRSA)(MRSA)的的出现，给患者带来很大要挟，现已发现出现，给患者带来很大要挟，现已发现耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌, ,已引起临床注重。已引起临床注重。血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 3 3、病原菌以

7、革兰阴性杆菌、真菌、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主葡萄球菌为主 厌氧菌感染虽不占重要位置厌氧菌感染虽不占重要位置, ,但亦但亦常见于胃肠道、泌尿系统感染。常见于胃肠道、泌尿系统感染。 免疫功能受损是结核感染的易感要免疫功能受损是结核感染的易感要素，真菌和病毒感染的发病率亦较素，真菌和病毒感染的发病率亦较正常者高。正常者高。 真菌中以念珠菌和曲菌为多真菌中以念珠菌和曲菌为多, , 占院占院内血液病感染的内血液病感染的10%10%。 文细毛, 任南 & 吴安华 et al.(2005). 白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析. 在血液科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占在血液

8、科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占4646，在治疗过程中，应予，在治疗过程中，应予以充分注重以充分注重 主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌、肠杆菌属等菌、肠杆菌属等4 4、血液病常见、血液病常见 感染部位：感染部位：田丁，中国抗生素杂志2021年8月第29卷第8期，462464感染性疾病感染性疾病例次数例次数感染性疾病感染性疾病例次数例次数败血症败血症1616皮肤感染皮肤感染2121呼吸道感染呼吸道感染9494颅内感染颅内感染2 2肠道和肛周感染肠道和肛周感染3131高热、未明高热、未明2727合计

9、合计191191次次/184/184例例血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感染居多，血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感染居多， 占占5050左右，其中肺炎左右，其中肺炎7474例例血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 血液病患者一旦发生感染，往往来势凶血液病患者一旦发生感染，往往来势凶猛，病情比较严重，如治疗不当或不及猛，病情比较严重，如治疗不当或不及时治疗常遭致恶果时治疗常遭致恶果 此类感染致病菌检出率低，临床上经常此类感染致病菌检出率低，临床上经常不能及时明确感染的病原体不能及时明确感染的病原体, ,同时在时间同时在时间上也不能等待病菌检查结果上也不能等待病菌检查结果 应该首

10、先根据病史、体检的初步资料应该首先根据病史、体检的初步资料 结合所在任务医院、科室的既往病原体分布情结合所在任务医院、科室的既往病原体分布情况以及血液病感染的特点况以及血液病感染的特点 判别感染的类型、部位和能够的病原体判别感染的类型、部位和能够的病原体 在进展病原体检查的同时在进展病原体检查的同时, ,争取时间尽量开场阅争取时间尽量开场阅历性抗生素治疗历性抗生素治疗(EAT) (EAT) 。 血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点针对血液病患者感染的治疗针对血液病患者感染的治疗的最重要的共识：的最重要的共识： 在发热开场时就尽快进展阅历性抗感在发热开场时就尽快进展阅历性抗感染治疗，

11、而不能机械等待病原学结果染治疗，而不能机械等待病原学结果而贻误病情。而贻误病情。血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗 NCCNNCCN发布的指南引荐口腔温度超越发布的指南引荐口腔温度超越3838继续继续1 1小时或单次超越小时或单次超越38.538.5，同时，同时ANCANC在在0.50.5109/L109/L以下，或者以下，或者ANCANC虽在虽在0.5-0.5-1.01.0109/L109/L之间，但估计之间，但估计4848小时内会下小时内会下降至降至0.50.5109/L109/L以下时，即开场阅历性以下时，即开场阅历性抗生素治疗。抗生素治疗。 何时开场何时开场血液病患者

12、感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗 用药选择应思索以下几个方面：用药选择应思索以下几个方面： 1 1 先前的抗生素治疗史先前的抗生素治疗史 2 2 细菌耐药情况细菌耐药情况 3 3 疾病的严重程度和继续时间疾病的严重程度和继续时间 4 4 粒缺期程度及长短粒缺期程度及长短 5 5 伴随疾病伴随疾病 6 6 介入导管的情况介入导管的情况 7 7 当地社区、医院的常见致病细菌谱当地社区、医院的常见致病细菌谱 和对抗生素敏感性和对抗生素敏感性 1 1阅历性用药：应选用新型广谱抗菌阅历性用药：应选用新型广谱抗菌药或结合用药，要重拳出击！先用药或结合用药，要重拳出击！先用“低档低档逐渐晋级属误区

13、。逐渐晋级属误区。 2 2尽早采样作细菌培育尽早采样作细菌培育3 3用药三天后临床无好转，即使细菌培用药三天后临床无好转，即使细菌培育支持还要思索调整育支持还要思索调整 4 4不要忽视其他综合治疗不要忽视其他综合治疗5 5亲密察看有关毒副作用亲密察看有关毒副作用血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗 选用抗菌素的原那么是选用抗菌素的原那么是 广谱、高效和低毒广谱、高效和低毒 运用一种广谱抗菌素的单药方案运用一种广谱抗菌素的单药方案 运用两者抗菌素的结合方案运用两者抗菌素的结合方案单药方案单药方案 单一用药单一用药EATEAT是选用目前抗菌谱最广、疗是选用目前抗菌谱最广、疗效高效高

14、, ,体内分布广的抗生素为首选药物体内分布广的抗生素为首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类, ,第三、四代头孢菌素第三、四代头孢菌素, ,碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 代表性的药物有来立信、舒普深、泰能代表性的药物有来立信、舒普深、泰能 单药方案单药方案 这类药物的特点是这类药物的特点是 抗菌谱很广，体内分布广，长抗菌谱很广，体内分布广，长效，杀菌力强，耐药菌极少，对肾效，杀菌力强，耐药菌极少，对肾功能损害轻功能损害轻 是目前临床评价很高，被以为是目前临床评价很高，被以为是能替代氨基糖甙类的三种抗生素。是能替代氨基糖甙类的三种抗生素。结合方案结合方

15、案 结合用药的目的结合用药的目的 旨在扩展抗菌谱旨在扩展抗菌谱, ,发扬各抗生发扬各抗生素之间的协同作用以及延缓耐药素之间的协同作用以及延缓耐药菌株的发生菌株的发生 加强抗菌效应，到达称心的加强抗菌效应，到达称心的治疗效果。治疗效果。 血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗 1 1、头孢菌素类抗生素加氨基糖甙类抗生素；、头孢菌素类抗生素加氨基糖甙类抗生素； 2 2、抗假单胞菌青霉素加氨基糖甙类抗生素；、抗假单胞菌青霉素加氨基糖甙类抗生素； 3 3、新型氟喹诺酮类加抗假单胞菌青霉素。、新型氟喹诺酮类加抗假单胞菌青霉素。三种结合方案三种结合方案血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染

16、的阅历性治疗阅历性治疗阅历性治疗单药单药一种头孢菌素类抗生素加一种头孢菌素类抗生素加一种氨基糖甙类抗生素一种氨基糖甙类抗生素一种抗假单胞菌青霉素加一种抗假单胞菌青霉素加一种氨基糖甙类抗生素。一种氨基糖甙类抗生素。炭青霉烯类或广谱头孢菌素类炭青霉烯类或广谱头孢菌素类一种新型氟喹诺酮类加一种新型氟喹诺酮类加一种抗假单胞菌青霉素。一种抗假单胞菌青霉素。结合结合 结合用药与单一抗生素治疗相比结合用药与单一抗生素治疗相比, , 终究哪一种方式更好？终究哪一种方式更好？ 普通要根据病情、既往用药情况、普通要根据病情、既往用药情况、 患者的经济接受才干而定患者的经济接受才干而定 阅历性治疗阅历性治疗 如感染

17、极重如感染极重, ,身体情况差身体情况差, ,既往曾多次运既往曾多次运用过抗生素用过抗生素, ,普通不主张采取逐渐用药普通不主张采取逐渐用药, ,逐渐晋级的常规用药方案逐渐晋级的常规用药方案 主张一开场就采用目前最强的抗生素单主张一开场就采用目前最强的抗生素单一药物疗法一药物疗法 在给药途径上采用足量和延续静脉给药在给药途径上采用足量和延续静脉给药, ,以坚持有效的血药浓度以坚持有效的血药浓度 阅历性治疗阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗 治疗治疗3-5d3-5d后仍不退热，能够的缘由有：后仍不退热，能够的缘由有： 1 1 并非细菌感染并非细菌感染 2 2 病原体对

18、治疗方案耐药病原体对治疗方案耐药 3 3 出现新的感染出现新的感染 4 4 难于治疗部位的感染难于治疗部位的感染( (脓肿或导管相关感染脓肿或导管相关感染) ) 5 5 血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度 6 6 药物反响、静脉炎药物反响、静脉炎 血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗怎样办？怎样办？此时应该此时应该血液病患者感染的阅历性治疗血液病患者感染的阅历性治疗病情稳定排除药物反响、病情稳定排除药物反响、静脉炎等静脉炎等继续原来的抗生素治疗继续原来的抗生素治疗病情恶化或出现药物病情恶化或出现药物毒性反响毒性反响改换抗生素改换抗生素估计粒缺还要继续估计粒缺还要继续思索加用抗真菌药思索加用抗真菌药骨髓移植后患者骨髓移植后患者要排除巨细胞病毒感染要排除巨细胞病毒感染病毒感染阅历治疗 阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、 聚肌胞、重组聚肌胞、重组-干扰素干扰素