我国医疗卫生事业财政投入问题研究

1、 我国医疗卫生事业财政投入问题研究 （武汉大学社会保障研究中心， 湖北武汉）摘 要 年，中央国务院颁布新医改方案，明确提出作为一种公共产品的基本医疗卫生制度应向全民提供的核心理念，并强调公共财政应该加大对医疗卫生事业的投入，凸显出了政府在医疗卫生事业中应承担的主导作用。本文从公共财政的视角出发，分析了我国对医疗卫生财政投入的现状， 肯定了国家和社会在医疗卫生事业领域所做出的努力的同时，也阐述了现阶段我国公共财政对医疗卫生事业投入存在的问题，并且提出了一些可操作性的对策建议。关键词 公共财政； 医疗卫生事业； 财政投入自改革开放以来，我国的医疗卫生体制发生了巨大的变化。由于政府责任的弱化，特别是

2、公共财政在医疗卫生领域中筹资功能的弱化，致使我国的医疗卫生服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低下，由此而带来的“看病难”、“看病贵”现象一度成为头号社会问题，引发民众的强烈不满。在此背景下，我国政府在 年 月 日，正式公布中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称“新医改方案”）。无须赘言，“新医改方案”中所提出的一些新的战略构想，为中国医疗卫生事业的改革与发展指出了新的方向。其中之一在于“新医改方案”在第十条中明确提出要建立“政府主导的多元卫生投入机制”，这预示着政府财政投入在卫生筹资责任上的回归。年月，卫生部提出“十二五”期间将逐步降低个人卫生支出在卫生总费用中的比重，并希

3、望通过增加政府和社会卫生支出比例的方式实现将该比重控制在以下的目标。这一系列趋势均表明：中央政府已将医疗卫生事业作为政府工作的重中之重。然而，我们也应该清醒地看到，现阶段，我国医疗卫生事业的发展还是面临着许多问题，如医疗卫生资源配置效率较低；医疗卫生体系的发展不平衡、公平性差等。归其原因，主要在于公共财政对医疗卫生的投入不科学、不完善。本文从公共财政的视角出发，对我国财政投入医疗卫生事业的现状进行分析，并在此基础上深入探讨我国财政对医疗卫生事业投入所存在的问题，力求提出具有针对性、且易于操作的政策建议。一、我国医疗卫生事业财政投入现状改革开放以来，在党和政府的政策引导下，快速持续的经济增长为我

4、国民众的医疗健康保障提供了更多的资源。近年来，我国政府不断增加对医疗卫生事业的财政投入，带来了我国医疗卫生事业的较快发展。表反映的是我国从 年期间，每年的政府卫生支出，社会卫生支出和个人现金卫生支出情况。从表中我们可以看到，政府预算卫生支出的绝对数额不断攀升，从 年的 亿元到 年的 亿元，增长倍；同时，卫生总费用也呈现节节攀升的趋势，在年间，这一数额达到顶点值亿元。此外，从表显示的增长率来看，政府预算卫生支出和卫生总费用支出均保持一个相对高的速度，政府卫生支出的平均增长率为，卫生总费用的平均增长速度 。图显示从年，我国政府预算卫生支出与卫生总费用增长率的变动情况，从图中我们可以发现，总体而言，

5、我国政府预算卫生支出与卫生总费用的增长率均有较大的波动，其中在年期间，政府卫生支出的增长速度相对趋于稳定，仅有 年增长较为明显，增长速率超过，这主要是由于 年突发的非典使得政府增加了当年对医疗卫生事业的财政投入。而在年期间，政府卫生支出的增长速度波动较大，其中年、年和年的政府预算卫生支出增长速度均超过，这主要是因为：近年来，政府高度重视医疗卫生的重要性，连续扩大投入才使得 年以来财政卫生投入力度保持连续、高速增长。另外，将图所显示的政府预算卫生支出与卫生总费用增长率二者进行对比的话，我们可以发现卫生总费用在高速增长的过程其构成也在发生明显变化。在年之前，卫生总费用的增长几乎都高于政府卫生支出的

6、增长，说明了社会和个人卫生支出的投入增加；但是在 年之后，政府预算卫生支出的增长速度高于卫生总费用的趋势明显。二、我国医疗卫生事业财政投入存在的问题（一）医疗卫生事业财政投入总量不足 政府预算卫生支出的相对规模较小，增长速度不快。政府预算卫生支出占财政支出的比重反映的是一定时期国家对医疗卫生事业的投入力度，以及政府和全社会对卫生及居民健康的重视程度。在中国这样一个人口众多、政策向关注民生转型的国家，逐步增加对医疗卫生事业的财政投入，是改革努力的方向之一。由图我们可以看出，政府预算卫生支出占财政支出的比重总体而言有起有落。在年期间，政府预算卫生支出占财政支出的比例一直处于下滑趋势，直到 年期间才

7、开始有所回升，造成这种现象的原因主要是我国在计划经济向市场经济转轨的过程中，将理应由政府发挥主要作用的卫生领域也逐步交给市场来解决、从而导致政府对卫生事业的投入减少，各项健康指标改进缓慢。即使从年政府预算支出占财政支出的比重不断上升，在 年比值高达 。但是，同样在 年，发达国家美国、德国、英国的卫生支出占财政支出的比重却分别达到 、和 ，甚至发展中国家巴西、泰国、墨西哥的卫生支出占财政支出的比例也分别高达 、，远远高出我国的指标值。因此，在医疗卫生事业方面，我国还有增加投入的空间。此外，从政府预算卫生支出与 的关系来说，总体来看，政府预算卫生支出占 的比重几乎一直处于增长状态，但是增长幅度十分

8、有限。从国际比较的角度来看，中国预算卫生支出占 的绝对比重也处于较低水平。例如，在年我国政府预算卫生支出占 的比重为，而当年巴西、泰国以及墨西哥的这项指标分别为、和。看一看我们身边的发达国家，中国的这项指标无疑更低，例如年美国政府卫生支出占比重为 ，日本为，德国为 。通过这些数据的对比，也可充分说明我国公共财政对于医疗卫生事业发展的投入力度尚有不足。卫生总费用占 比重低于世界平均水平，人均卫生总费用仍较少。从表中可以看出，自 年以来，我国的卫生总费用持续攀升，并且增长幅度较大。但是结合图所显示的情况，我们可以看到卫生总费用占 的比重则呈现波动的趋势。在年期间，卫生总费用占 的比例逐渐下降，随之

9、呈上升态势， 直至 年的顶点，随后在年又开始下降，但在年之后又出现回升。从国际比较的角度来看，我国的卫生总费用占 的比重其实并不高。 年，世界卫生总费用占 比重的平均水平是，在中低收入国家的比重是。可见，我国的支出比重远远落后于发达国家，只不过与中低收入国家的水平大致相当。此外， 近年来我国人均卫生费用也呈现逐渐增长的趋势，并且具有速度快、幅度大的特点。由 年的元增至 年的 元，人均卫生费用在 年内增长近倍。然而，与其他国家相比，仍然面临水平较低的问题。如 年，我国的人均卫生费用约美元，低于发达国家倍左右，巴西等经济欠发达的国家也是我国的倍左右， 这充分说明我国的人均卫生费用总量仍较少，水平较

10、低。（二）医疗卫生事业财政投入结构不合理 政府预算卫生支出偏低，个人医疗费用负担较重。近年来，民众“看病难”“看病贵”成为我国 年新医改着力解决的第一大难题。众所周知，造成这一难题的直接原因是人民的卫生医疗费用过度依赖个人现金支出。从图可以看出，这种情况在 世纪 年代和世纪初尤为明显，其中在年期间，个人现金卫生支出占卫生总费用的比重持续上升，直至年的峰值，导致民众个人的医疗费用负担日益沉重，“看病贵”成为头号社会问题。自 年起，这种情况有所改善，个人现金支出占卫生总费用的比重明显下降，到 年已降至的水平。主要是由于近年来我国增加了政府卫生支出与社会卫生支出，民众个人所承担的医疗卫生费用负担有了

11、实质性的下降。 中央政府投入力度较小。我国政府卫生支出的中央、地方占比源自我国世纪年代实施的财政分权体制改革，而同时，中央和地方间的事权也在同步进行调整，以前由中央财政统一负责并实施分配各级医疗卫生事业的资金需求，已转变为各级医疗卫生事业统一由各级政府分别负责。因而我国政府卫生支出大部分由地方政府承担，中央财政供给不足，这就直接导致了中央财政在医疗卫生事业方面投入力度不够，中央财政从卫生事业退出过多，这实际上导致了地方性医疗改革的畸形发展。表列示了我国中央、地方政府从 年卫生支出的负担比重，由表我们可以看出，自年以来，中央支出占国家卫生事业总费用比例一直处于较低水平，期间最高值仅为 （年），至

12、此以后则呈持续下降趋势，在年更是跌至 。另一方面，地方各级政府对于医疗卫生事业的财政投入自年起却持续增加，并且承担了近的卫生事业费。可见，我国地方政府卫生负担相当重，这对于我国医疗卫生以及保障事业的可持续发展具有消极影响，需要引起重视。 医疗卫生事业财政投入存在地区和城乡差异。基于前文的分析可知，由于我国财政分权制度所带来的的影响，目前我国公共卫生的财政和管理体制形成了以地方政府管理为主、中央和省级政府财政转移支付为辅进行补助的模式，各级政府对公共卫生的支出主要依靠地方财源。由于各地经济发展水平与财政承担能力不同，这种以地方财政投入为主的医疗卫生投入机制势必造成各地医疗卫生支出的不均衡。由表可

13、以看出，年和年，我国财政对于东部、中部以及西部地区的医疗卫生经费支出存在着较大差距，其中东部地区远高于西部地区，而中部地区最低。以 年为例，我国财政卫生经费总支出为万元，东、中、西部所占的比例分别为、 。可见，中部及西部地区的财政卫生支出远远落后于东部地区。此外，由表我们可以看到，由于城乡二元结构的存在，我国政府在城乡之间的医疗卫生支出也存在着严重的分配不均。单从绝对数量的对比上看，投入城市的卫生费用远远多于农村卫生费用，考虑到排除农村人口规模因素的影响，从人均总费用的对比上也可以看出，农村人均卫生费用明显远远小于城市人均卫生费用，而且伴随我国经济的迅速发展、城镇化进程的加快，很多资源越来越向

14、城市集中，我国卫生费用的城乡差距在世纪年代后开始逐渐拉大。结合图所显示的人均卫生总费用城乡分配变化趋势图，可以看到，自年以来，我国政府预算的农村和城市投入均呈不断增长的态势。但是，城市预算支出的比重远高于对农村的投入。这种巨大的差异将拉大我国城乡之间医疗卫生条件的差距，并严重影响到我国农村医疗卫生保障事业的发展，也会导致我国整个医疗卫生事业发展缓慢。 医疗卫生支出使用不合理。我国政府对医疗卫生的投入主要用于医疗卫生支出、医疗保障支出、行政管理事务支出以及人口与经济生育事务支出四个方面，如图所示我们可以看到，我国政府对医疗卫生支出投入较大，这在早期表现最为明显，在 年医疗卫生占比高达 、而医疗保

15、障支出仅有 ，说明我国对卫生的定位是“重治疗、轻预防”。这种“重治疗、轻预防”是不合理的，主要表现为妇幼保健部门以及防治防疫部门可获得的经费远远低于提供治疗服务的医院，以致部分提供纯医疗卫生产品的医院依靠收费服务来维持正常运行，这会大大削弱其自身提供疾病预防控制服务的能力。随着对医疗卫生的越加重视，这种情况有所改善，我国政府用于医疗卫生方面的支出呈下降趋势，而用于医疗保障方面的开支却不断上涨，在 年医疗保障支出占比更是达到 。但与国际水平相比仍有提升空间。三、规范医疗卫生财政投入对策建议由以上分析可知，我国财政对于医疗卫生事业的投入仍存在着诸多方面的问题，如政府卫生投入水平较低、支出项目存在着

16、区域差异以及政府卫生支出使用效率较低等。要改善医疗卫生事业现状，必须要加大医疗卫生财政投入，并且合理利用医疗卫生财政投入，从而提高中国居民整体福利水平和医疗水平，以最大程度上降低居民个人医疗卫生支出数额。基于此，我们从以下几个方面提供医疗卫生财政投入的对策建议。（一）明确界定医疗卫生服务的产品属性， 厘清政府和市场的责任边界我国的经济改革历经了计划经济向市场经济的转变，出于适应市场经济的需要，我国医疗体制改革从一开始就强调了市场的重要作用。然而医疗卫生的市场化却会造成正外部性的减退以及市场失灵等现象，严重威胁医疗获得的公平性。因此，深化政府在医疗卫生事业中的主导作用则成为一种必然选择。首先，由

17、于医疗卫生服务具有准公共产品的特征，即外部性和非竞争性，政府作为公共物品的提供者，所应承担的职责是不可推卸的。一般而言，政府在医疗卫生服务事业方面的主要职能应该是：充当医疗卫生服务的第三方购买者，以改变患者的弱势地位、平衡医患双方的力量对比，从而提高医疗卫生服务的可及性、公平性。此外，政府的职能还包括资源配置者和监管者。具体来说，像传染病控制、环境监测、自然灾害和突发卫生事件处置等，政府就有必要去提供或者进行干预。如果政府把对公共卫生的责任转嫁给市场，将会因市场机制难以发挥作用导致市场失灵。其次，明确政府在医疗卫生服务方面的主导责任并不意味着政府包办，而是要发挥好政府在加强领导、增加投入、制定

18、政策、严格监管等方面的主导作用，至于某些领域也可发挥市场机制的作用，如生产职能方面，政府可以委托市场来提供具体执行服务。（二）加大政府对医疗卫生事业的财政投入规模、实现结构优化从前文的分析我们可知，目前我国政府对医疗卫生的投入占财政总支出以及的比重仍然较低，与国际水平相比存在较大的差距。可见，适度加大政府对医疗卫生服务的财政投入是当前毋必之需，早在 年 月 日，国务院发布了国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（以下简称“通知”），该通知对政府的卫生筹资功能进一步强化，并明确提出政府应加大对医疗卫生的投入力度，转变投入机制以调整政府卫生投入的流向。这充分说明我国政

19、府对医疗卫生服务的投入责任已逐渐强化。因此，我国政府应适度加大对医疗卫生的财政投入规模， 确保医疗卫生服务供给过程中的资金支出，提高医疗卫生支出占 以及总财政支出的比重，保证医疗卫生事业的公益性质，为我国医疗卫生体系建设提供有力支持。此外，针对现行我国政府存在中央与地方财政支出结构不合理现象，应建立不同层级政府间规范的医疗卫生责任分担与筹资机制。具体而言，可以根据医疗卫生服务效用外溢性及外溢范围的大小来确定由谁来负责投入。对于具有区域效益外溢的产品和服务可以通过规范的转移支付解决，以避免出现政府间事权和财权的分配不匹配问题，保障财政支出结构的合理性。同时，伴随着我国财政收入占的比重逐渐上升以及

20、中央财政收入占全国财政收入比重得到大幅度的提升，各级财政特别是中央财政和省级财政有能力也有义务承担更多的医疗卫生支出的责任。（三）不断完善转移支付制度，提高医疗卫生支出的公平、效率现阶段，我国的卫生资源配置存在较大的区域和城乡差异，各类卫生资源主要向经济发展较快的东部区域省份和大中城市聚集分布，以致东部区域与中西部区域省份以及城市和农村之间卫生资源配置差距逐步加大，既有失公平，也对我国政府卫生支出的效率造成损害。基于此，政府在卫生资源配置中的宏观管理者角色毋必强化，以改变这种区域和城乡间卫生资源不合理配置的布局。一般而言，对于卫生资源短缺的区域和地区，中央、省级政府应完善转移支付制度，通过在贫困地区实施专项转移支付，以增加卫生资源投入，尤其要增加对公共卫生和农村卫生的投入力度，努力促进区域卫生资源配置的平衡。此外，针对我国东、中、西部地区的情况，我国政府也可因地制宜，制定差异化和有针对性的卫生投入政策，确保卫生财政支出向中部地区倾斜，并且避免东、西部地区卫生资源重复和浪费，以提高我国医疗卫生事业政府投入的公平和效率。（四）合理调整医疗卫生支出结构，提高医疗卫生资源使用效率基于前文的分析我们可知，由于市场利益所带来的影响，我国现行的医疗卫生支出使用结构存在着“重治疗、轻预防”现象，严重影响到