医院病理科管理制度汇编

1、病理科质量管理制度1. 根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；2. 成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。3. 制订病理科规范化制度规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。4. 坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理

2、科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （1） 常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。（2） 冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。（3） 病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。（4） 切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。（5） 病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。（6） 大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。（7） 仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。5. 搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的

3、病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。病理科诊断工作制度1 病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成；2 满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告；3 病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；4 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。5 阅片时必须全面，不要遗漏病变。6 遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并

4、做相应记录。7 病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。8 建立病理诊断三家复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率95%；9 特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊；10 冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历；11 每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕

5、见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录；12 院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发；13 报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效；14 病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收；15 病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；16 病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的原因；17 病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发

6、；18 严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书；19 病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。20原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。病理科7、 4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。8、 4.16.4.1 病理医师进行诊断前，核对申请单和切片检查是否相符的制度和流程。9、 4.16.4.1 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师的相关核查制度与流程10、 4.16.4.1

7、 阅片时必须全面，不要遗漏病变(阅片时工作流程)11、4.16.4.1 有因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因的制度和流程。12、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。13、 4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。14、 4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。1

8、5、 4.16.6.1 有明确的科室内部全面质量管理机持续改进的方案与控制流程16、 4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。17、 4.16.6.3 有标本采集、送达、固定时间时间记录及标本交接的相关流程。18、 4.16.6.3原则上不接收口头申请的标本，特殊情况 下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。病理科19、 4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。20、 4.16.6.5 针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。录。病理科危险化学品生物安全

9、制度 病理科应严格执行中华人民共和国消防法、中华人民共和国职业病防治法、危险化学品安全管理条例、实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则等规定，做好危险化学品和生物安全管理 1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围 2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道 3.未固定病理标本取材应在p2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备 4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范 5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检病理科医师科内定

10、期考核制度1. 目的： 为保障病理科业务稳定发展，为患者提供优质的病理诊断服务，制定本制度。2. 范围： 适用于病理科医师的考核工作。3. 职责： 科主任，按规定组织并按时完成相关考核工作。4.内容： 4.1、考核对象和周期 4.1.1、考核对象为病理科内进行常规石蜡阅片，细胞学筛查，细胞学诊断，术 中快速冰冻切片初筛的学员和医师，职称在副高以下，年龄40周岁以下。4.1.2、考核周期为每半年一次。4.2、考核由病理科主任医师及副主任医师负责，内容包括三个部分：工作成绩考核、 职业道德评定、业务水平考核。 4.2.1、工作成绩考核内容包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核 期内完成工作

11、数量、质量和政府指令性工作情况。4.2.2、职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，“以病人为中心”的 服务理念。以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业情况以及卫生部关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）的规定等。4.2.3、业务水平考核内容形式可灵活选择，如基础知识，阅片诊断等。4.3、考核实施程序 4.3.1、考核前准备：科主任在考核前一个月应通知需考核人员进行准备，并进 行考核资料准备。 4.3.2、考核程序：科主任下发工作成绩考核、职业道德评定表格，需考核人员 进行自评，并在规定时间内上交科主任，科主任评定确认及格后方对其进行业务水平考核，并进行最终评定。所有资料在考

12、核结束后都必须存档以备查阅。 4.4、全部考核通过者为合格，病理医师考核合格者在半年内将赋予签发报告的权利， 学员考核合格者在半年内将赋予初筛的权利。 4.5、部分不通过者为不合格，病理医师考核不合格者在一个月内将进行学习和补考， 补考合格者赋予4.4所述相关权利，在补考合格前，病理医师将停止签发报告，学员只阅片学习，不能进行初筛。 5.标准： 评定为合格：工作成绩考核、职业道德评定、业务水平考核均合格者 评定为不合格：工作成绩考核、职业道德评定有一不合格；工作成绩考核、职业道德 评定合格，业务水平考核不合格者 6.流程图：病理科不合格标本处理制度与程序 下列情况的申请单和标本不予接收：1 申

13、请单与相关标本未同时送达病理科；2 申请单中填写的内容与送检标本不符合；3 标本上无有关患者姓名、科室等标志；4 申请单内填写的字迹潦草不清；5 申请单中漏填重要项目；6 标本严重自溶、腐败、干涸等；7 标本过小，不能或难以制做切片； 8 其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。对上述不合格标本履行如下程序1) 门诊收集的标本 对门诊收集的不合格标本发现后及时与患者联系。如不能及时联系到患者请与其主治医生取得联系做通患者工作重新留取标本。2)住院收集的标本1.及时与送检部门的相关人员联系,建议重新核对或重新采集。2.对特殊标本或再次采集确有困难则可与临床协商进行部分内容的检验。3.病理科

14、不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。病理科感染控制与环境安全管理制度1工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。 2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。 3、当发生sars、禽流感疫情时，

15、应戴n95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。 4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开 6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。 7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。 8、技术人员结束操作后应及时洗手。 9、每天对各种物体表面及地面进行行常规消毒。在进行

16、各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。 11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资

17、料，认真填写利器损伤报告卡，接受指导和治疗。12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。 13.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。 14.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 15.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。病理诊断审核制度病理诊断报告书规范病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。1、 对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 1） 病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门

18、诊号和（或）住院号。 2） 标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。3） 报告医师签字（盖章）、报告时间。 4） 病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。2、 有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。3、 病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。 6、病理诊断报告在7个工作日内发出90%，病理报告书内容与格式书写合格率90%。 7、有完整资料证实上述规定得到有效执行病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。1） 病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。2） 病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。3） 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。4） 有完整资料证实上述制度得到有效执行。5） 发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免