金匮要略痹症病因病机及治法探讨

1、金匮要略痹症病因病机及治法探讨万峰叶品良魏座英申金贵【摘要】基于金匮要略中痹症的相关论述，说明“湿邪”和“肝 脾肾亏虚”是痹证发生的要紧因素，总结其“发汗”“利小便”等大体 的治法特点。【关键词】金匮要略；痹症；病因病机；治法fund project： item supported by sichuan provincial subjects （no： 84）关于痹症的论述最先见于内经，仲景在禀承内经理论的基 础上，独具匠心的作了更为全面而深切的阐发，详见于痉湿喝病脉 证第二、中风历节病脉证并治第五和血痹虚劳病脉证并治第六 等篇章中。笔者仅就其病因病机和治法进行探讨。1病因病机素问痹论曰“风寒

2、湿三气杂至合而为痹”，在历代诸多医家典 籍中也多崇上说。而仲景不囿于内经之理论，并通过大量的临床 验证，总结出外因重湿邪，内因重视肝脾肾的理论，并针对性的提出 了 “发汗”，“利小便”等大体治法。外因责之于湿邪湿之因此成为致痹的关键因素，是因湿为阴邪，其性阴柔，重浊 黏滞，并常与风寒杂合为患，缠绵难去。其致病或从外而袭，或自内 而生。其中外湿致痹初起多滞留膜理肌肉，日久风湿相搏业已深切， 正气受戕，湿自内生，内外之湿同气相求，痰湿瘀胶合羁留，痹阻血 脉，筋骨关节失荣，而令痹症作矣。同时内湿受困，又易招致外湿的 入侵。如痉湿喝病脉证治第二12条中说病者一身尽疼，发烧 此病伤于汗出当风，或久伤取冷

3、所致也“汗出当风”之因此能 形成风湿，缘故在于：“汗出之时，血气沁津化汗，肌表毛窍开，汗出 于表，但肌表之间也有水津充满欲外达而为汗，现在受强风所袭，风 即入于肌媵，滞于肌媵之间的水津而为湿，风气逆窜，合于湿而为风 湿”。金匮要略心典因此提出“厉节病，非水湿内侵，那么肝肾虽 虚，未必便成厉节”。说明外湿是形成厉节病的重要条件之一。内湿多因素体湿盛之人，由于脾的运化功能不及,水湿失运凝聚而成。 内外之湿尽管有别，但二者之间常常互为阻碍，互为因果。外湿困脾 易滋长内湿，脾虚不运，水湿不化又易招致外湿。如中风历节病脉 证并治第五第7条中曰：“盛人脉涩小历节痛，不可屈伸，此皆 饮酒汗出当风所致。第5条

4、曰：“趺阳脉浮而滑，滑那么谷气实，浮 那么汗自出”。可见不管“外湿困脾”或“脾虚生湿”都为痹症的发生 预备了条件，突出了湿邪致痹理论。内因重视肝脾肾痹证虽以风寒湿三气杂至为致病的外在条件，然脏腑功能低下， 正气虚衰那么是本病的内在因素。素问百病始生篇说“风雨寒热 不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不 能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形:尤其 肝、脾、肾三脏亏损，正气化源不足，风寒湿邪乘虚入侵，正邪相争, 经络闭塞，气血不荣，是致使痹症发生的重要内因。因此，仲景在其 关于痹症内因的论述中，尤其注重肝脾肾。如在中风历节病脉证并 治第4条曰寸口脉沉而弱，沉

5、即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱 即为肝”。那么以脉象来讲明肝肾不足是发生厉节病的内因。沉脉揭露 了肾亏，弱脉反映了肝虚，当肝肾亏虚时，假设处于潮湿的环境中， 那么风寒湿必然乘虚入侵而发病。揭露了厉节病发生的先决条件确实 是“肝肾先虚”，金匮要略心典故曰：“厉节者，盖非肝肾先虚，那 么虽得水气，未必便入筋骨”。如中风历节病脉证并治在第9条指 出：“味酸那么伤筋，伤筋那么缓，名曰泄。骨伤那么萎，名曰枯。枯 泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫具微，三焦无所御， 四属断绝:由于偏嗜酸咸造成肝肾皆虚，精亏血少，累及营卫气血不 足，四肢皮肉筋脉骨髓得不到精气血的营养，气血津循行障碍，湿浊 下注致使

6、厉节病。这说明“气虚不运”是厉节风产生的另一个重要条 件。从以上条文能够看出，由于肝脾肾的功能低下，造成气血亏虚，机体 失养，抗击能力下降，易招致风寒湿邪的侵袭，遂致厉节疼痛。因此, 脾肝肾的亏损是痹症发生进展的重要因素。 2治法发汗痹证初期以感受风湿为主。风湿为六淫之邪，“故其动人，亦如风 寒之先在太阳”。邪气在表，法当从汗而解。假设“值阴雨那么湿愈甚, 可汗无疑，而不愈何故？盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出那 么骤风去而湿不去，故不愈。假设发之微，那么出之缓，缓那么风湿 俱去矣”。说明假设用汗法驱除肌表之邪，”但欲微微似欲汗出者”为 佳，因为微发其汗可使阳气缓缓蒸发周流全身，使营卫气血

7、畅通，那 么“湿邪自无地可容矣”。仲景在麻杏慧甘汤、桂枝附子汤、甘草附子 汤、桂枝芍药知母汤等方中，用麻黄或桂枝或生姜等宣表发汗之品， 其目的确实是通过发汗来宣散外邪。利小便之内湿为主时，那么可通利小便，以达祛湿目的。如痉湿喝病 脉证第二14条曰：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。 湿痹之侯，小便不利，大便反快，但当利其小便”。只有通过通利小便, 去除内湿，通达阳气，外湿才得以排除，那么湿痹可愈。在甘草附子 汤方中，桂枝与白术相伍既可振奋表阳，又可入膀胱温阳化气，以助 利小便之功。后世医家受此启发，提出了“治湿不利小便，非其治也”, 对现代中医临床仍有现实的指导意义。轻清宣化用来主治风湿在表的麻杏意甘汤，本方为麻黄汤去桂枝加意仪仁, 且全方药量减轻，意以仁甘淡利湿，与麻黄相配，既可制约其温燥之 性，取其微汗，又可防其助热化燥。表