ACCAHA最新血脂指南

1、2013指南更新背景1994-1998主要他汀类研究主要他汀类研究安慰剂安慰剂mi率率/100例受试者例受试者/5年年22.615.9/无冠心病无冠心病+高胆胆固醇水平高胆胆固醇水平无冠心病无冠心病+一般胆固醇水平一般胆固醇水平+低低hdl胆胆固醇水平胆胆固醇水平无冠心病无冠心病+高胆胆固醇水平高胆胆固醇水平冠心病冠心病+高胆胆固醇水平高胆胆固醇水平4sn=4,444tc 6.8 mmol/llipidn=9,014tc 5.6 mmol/lcaren=4,159tc 5.4 mmol/lwoscopsn=6,595 tc 7.0 mmol/lafcaps/texcapsn

2、=6,605 tc 5.7 mmol/l2013指南更新背景 高危高危2.5mmol/l(100mg/dl)极高危极高危1.8mmol/l(70mg/dl)和和/或或50%2011 欧洲欧洲esc/eas 血脂血脂异常治疗指南异常治疗指南42012 esc心血心血管疾病预防指南管疾病预防指南5高危高危100mg/dl(最佳最佳70mg/dl)2004 美国美国ncep atpiii12007 中国中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南2高危高危100mg/dl极高危极高危80mg/dl2009 加拿大加拿大血脂异常和心血脂异常和心血管疾病预防血管疾病预防指南指南3高危高危2 mmol/l

3、(77mg/dl) 或或50%prove-it6hps7tnt8jupiter92013 “atp iv”?2012 esc/eas指南european heart journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级ldl-c是首要治疗靶点/a若其他血脂指标情况不明，可考虑将tc作为治疗靶点a/a在治疗高tg过程中，可评估tg水平a/b混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或ckd患者，non-hdl-c可作为次要干预靶点a/bapo b可作为次要干预靶点a/bhdl-c不作为干预靶点/capo b/apo a和non-hdl-c/hdl-c不作为干预靶点/c2012 esc/eas

4、指南：基于score评分管理european heart journal 2011;32:17691818女性女性男性男性 纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(sbp)、tc和和hdl-c； tg与与cvd的相关性尚存争议；的相关性尚存争议；hscrp和同型半胱氨酸与和同型半胱氨酸与cvd的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标；的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标； 危险评分用于一级预防，危险评分用于一级预防，cvd人群自动进入极高危；人群自动进入极高危； 指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案指南强调在风险评估基础上考虑血脂

5、管理的方案2012 esc/eas指南：各危险人群的描述european heart journal 2011;32:17691818危险程度描 述极高危l cvd：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的cvd、陈旧性心梗、acs、冠脉血运重建（pci或cabg）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（pad）l t2dm、t1dm合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)l 中重度ckd(gfr10% 高危l 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)l 5%score评分10% 中危l 1%score评分5% 低危l score评

6、分1% 2013 acc/aha 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南u 紧紧围绕明确降低紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病(ascvd)风险风险u 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(rct)证据或荟萃分析证据或荟萃分析动脉粥样硬化性心血管疾病=ascvdl急性冠脉综合征l心肌梗死病史l稳定或不稳定心绞痛l冠脉或其他动脉血运重建l卒中、短暂性脑缺血发作（tia）l动脉粥样硬化性外周动脉疾病2013指南更新背景l围绕降低ascvd风险的胆固醇治疗l致力于更大程度降低ascvd事件风险l基于 “最高质

7、量”循证证据仅限于评估ascvd临床预后的rcts、系统性回顾或荟萃分析观察性研究、随访时间0.0515.00%14.50%european heart journal (2012 ) 33 ( abstract supplement ), 445/article/1515533.docv-1312-cr-0067有效期至2014-12-02 hps2-thrive和aim high研究设计比较项项目目ern/l - hps2-thriveniaspan - aim high研究的研究的样样本量本量25,0003,300患者群患者群2级预级预防防7000 dm2级预级预

8、防防 hdl 和和/或或 tg研究研究设计设计辛伐他汀辛伐他汀er 烟酸烟酸/laropiprant辛伐他汀辛伐他汀烟酸烟酸 er主要主要终终点点复合复合终终点：点：chd死亡、非致命性心梗、死亡、非致命性心梗、脑脑卒中、血运重建卒中、血运重建术术复合复合终终点：点：chd死亡、非致命性心死亡、非致命性心梗、非出血性梗、非出血性脑脑卒中、因卒中、因acs住院、住院、血运重建血运重建术术风险风险降低幅度的估降低幅度的估计计15%25%计计划划/实际实际随随访访4年年 / 待定待定3.5 年年 / 32个月个月预计预计完成完成时间时间2012年年6月月2012年年9月月专专利有效期利有效期2023

9、3q2013illuminate：torcetrapib （托彻谱）纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱（12个月）ldl-c 25%hdl-c 72%主要终点因增加主要cv事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压dal-outcomes：dalcertapib（达塞曲匹）纳入人群acs病史病例数15871血脂谱（31个月）hdl-c 72%主要终点cv复合终点较安慰剂组无差异(8.0% vs 8.3%, p = 0.52） barter pj, et al. n engl med. 2007 nov 22;357(21):2109-22. schwartz gg, et al

10、. n engl j med. 2012 nov 29;367(22):2089-99.目前目前cetp抑制剂的研究也均以失败告终抑制剂的研究也均以失败告终cv-1312-cr-0067有效期至2014-12-02 无获益无获益hps2-thriveniacin + dp1 anatagonistaim-high trialniacinilluminatetorcetrapibdal-outcomesdalcertapibbad years for hdlhttps:/files.eventpilotadmin/out/2612.xpub/oebps/slide1.html非他汀治疗获益尚不明

11、确，且有潜在不良反应非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应cv-1312-cr-0067有效期至2014-12-02 30%-50%50%新指南充分强调有效降低ldl-c是减少ascvd事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂ldl-c关键因素关键因素强效他汀强效他汀中效他汀中效他汀ascvd减少减少ascvd事件事件pepine cj. am j cardiol. 1998;82:23s-27sdaniel j, et al. nature.2008;451, 904-913stone nj, et al. circulation

12、. 2013 nov 12. epub ahead of print cv-1312-cr-0067有效期至2014-12-02 否否ascvd他汀获益组他汀获益组(21岁岁)心脏健康生活习惯是ascvd预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ascvd或糖尿病且ldl-c 70-189mg/dl的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ascvd风险新指南:明确强化他汀治疗的4类ascvd获益人群临床临床ascvdldl-c190mg/dl糖尿病糖尿病1或或2型型40-75岁岁估算估算10年年ascvd风险风险7.5%且年龄且年龄40-75岁岁是是 75岁高强度高强度他汀他汀75

13、岁或不适合高强度他汀中强度中强度他汀他汀是是高强度高强度他汀他汀是是中中高强度高强度他汀他汀是是中强度中强度他汀他汀10年ascvd风险7.5%高强度高强度他汀他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算10年年ascvd风险风险否否他汀预防他汀预防ascvd获益尚不确定获益尚不确定30%-50%50%高强度高强度他汀他汀中强度中强度他汀他汀ldl-c降幅降幅u 进一步强调以往指南中强效降低进一步强调以往指南中强效降低ldl-c 50%的治疗目标；的治疗目标；u 由于无相关由于无相关rct明确对明确对ldlc目标进行评估，故未推荐确切目标进行评估，故未推荐确切ldl-c目标值；目标值；u

14、而提示无临床症状但而提示无临床症状但ldl-c 70mg/dl (1.8 mmol/l)的的40-75岁患者，岁患者， 需定期估算需定期估算ascvd风险。风险。stone nj, et al. circulation. 2013 nov 12. epub ahead of print cv-1312-cr-0067有效期至2014-12-02 2013新指南更新内容l不再将ldl-c目标值纳入ascvd一级和二级预防降低ascvd事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定ldl-c或非hdl-c目标值为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗l他汀治疗的强度取代ldl-c目标值

15、明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值l明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗四类获益人群l 确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ascvd） 急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 卒中或tia 周围动脉疾病l 原发性ldl-c190mg/dl（4.9mmol/l）l 临床无ascvd的糖尿病，4075岁、ldl-c 70189mg/dl（1.84.9mmol/l）l 临床无ascvd或糖尿病，但ldl-c 70189mg/dl，但其10年ascvd风险7.5%者应用推荐lascvd二级预防 临床已诊

16、断ascvd的患者，若年龄75岁，且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类治疗（i,a） 不能耐受强效他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类治疗（ i,a ） 对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类治疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互作用、患者依从性（a,b）不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使ldl-c平均降低50%每日剂量可使ldl-c平均降低30%-50%每日剂量可使ldl-c平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）

17、mg瑞舒伐他汀 10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀缓释剂 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 ldl-cldl-c降幅降幅% % -40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%30%-10 mg 80 mg 2 mg 40 /80 mg 40 mg 2

18、0 mg 38%38%5 mg 20 mg -4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41%41%10 mg 40 mg -80 mg 47%47%20 mg 80 mg -55%55%不同他汀各剂量下的降不同他汀各剂量下的降ldl-cldl-c疗效疗效/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去fda：瑞舒伐：瑞舒伐20mg和阿托伐和阿托伐80mg可降低可降低ldl-c达达50%以上以上cv-1312-cr-0067有效期至2014-12-02 应用推荐l 年龄21岁、l

19、dl-c4.9mmol/l患者的一级预防 ldl-c4.9mmol/l或甘油三酯（tg）5.6 mmol/l的患者需除外继发性高脂血症（i,b） 年龄21岁、ldl-c4.9mmol/l的患者不需评估10年ascvd风险（i,b） 无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使ldl-c水平至少下降50%（iia,b） 最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ascvd风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（iib,c） 应用推荐l1.8mmol/lldl-c4.9mmol/l糖尿病患者的一级预防 年龄在407

20、5岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（i,a） 评估10年ascvd风险7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（a,b） 而对于年龄40岁或75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ascvd获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（a,c）应用推荐l1.8 mmol/lldl-c4.9 mmol/l非糖尿病患者的一级预防 需评估10年ascvd风险，以指导他汀类药物治疗强度（i,b） 年龄在4075岁之间，若10年ascvd风险7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（i,a） 10年ascvd风险7.5%，中等强度他汀类即可（ii

21、a,b） 医生与患者之间应充分沟通，尤其是不在上述4组患者之内的ldl-c4.9 mmol/l者或经定量风险评估后风险较大时（iib,c） 医生应向患者详细解释他汀类药物降低潜在ascvd风险方面的获益、药物不良反应、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向（iia,c）应用推荐l心力衰竭与血液透析患者对nyha分级级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议非他汀类药物安全性建议1 烟酸类药物：启动烟酸治疗之前，应检测肝脏alt、空腹血糖或hba1c及尿酸基线水平，并在药物加量至维持剂量的过程中复查上述指标，此后每6个月复查一次（，b）。若出现明显不

22、良反应时，包括肝脏alt升至正常上限的23倍，存在顽固严重的皮肤不适、持续高糖血症、急性痛风发作或无法解释的腹痛或胃肠道症状，新发心房颤动或体质量减轻等，需要停药（，b），并在全面衡量潜在ascvd风险获益与潜在药物不良反应后决定是否重新启用烟酸类药物（，b）。为减缓皮肤不适的发作频率与严重程度，可小剂量起始治疗，数周后若能耐受再加大剂量。将烟酸类药物与食物同服或在服药前30min服用阿司匹林325mg以减轻皮肤发红症状。若选用缓释剂型，则需在48周后将用药剂量由500 mg/d增至最大剂量2000mg/d；若选用即释剂型，起始剂量为100mg每天3次，逐渐增量至3g/d，分23次顿服（a，c

23、）。2 胆酸隔置剂（bas）（如降胆宁）：当患者空腹tg水平3.39mmol/l，或患有iii型高脂蛋白血症时，为避免严重高tg血症发生，不应服用bas（，b）。启用bas前应检测血脂水平，服药3个月后复查，此后612个月复查1次。若tg基础水平在2.803.39 mmol/l之间，服用bas需谨慎，46周后复查血脂。若tg4.5 mmol/l时应停药（a，c）。3 胆固醇吸收抑制剂：服用胆固醇吸收抑制剂依折麦布前需检测肝脏alt基础水平。若与他汀类药物联用时密切监测alt变化。当alt升至正常上限3倍时停用依折麦布（a，b）。4 贝特类药物：由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建

24、议吉非罗齐与他汀类药物联用（，b）。只有当tg5.6mmol/l或在降低ascvd事件方面的获益超过潜在风险时，可考虑非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用（b，c）。启用非诺贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤（egfr）评估肾脏功能，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次（，b）。若egfr30 ml/1.73 m2，即中重度肾功能不全时不建议应用非诺贝特；若30ml/1.73m2egfr59 ml/1.73m2，每日用量不能超过54mg；若服药过程中egfr逐渐降至30ml/1.73m2则需停药（，b）。5 -3脂肪酸“重度高tg血症（tg5.6 mmol/l）患者应用二十碳五烯酸（epa）

25、和(或)二十二碳六烯酸（dha）时应注意胃肠功能紊乱、皮肤改变及出血。安全性建议l 不良反应风险增高因素 存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损） 既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史 无法解释的谷氨酸转氨酶（alt）升高正常上限的3倍 同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物 对于年龄75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案 对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎 安全性建议l 不建议常规监测肌酸激酶（ck）水平 既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用他汀类药物后出

26、现肌肉溶解的风险较高，需要监测ck基线水平 服用他汀类药物过程中，若患者出肌肉症状，如疼痛、无力、僵硬、痉挛、乏力或易疲劳，除监测ck水平，同时评估因果关系 他汀类药物停用2个月后若肌肉症状未完全缓解，ck水平未降至正常范围，则需考虑是否存在其他引起肌肉症状的原因安全性建议l 他汀治疗前需检测肝脏alt基线水平 用药过程中，若出现提示肝脏毒性增高的临床表现（如易疲劳或无力、食欲欠佳、腹痛、尿液颜色深或皮肤或巩膜黄染），则需监测肝脏功能变化l 若连续两次监测ldl-c水平均1.0mmol/l，则需考虑将他汀类药物减量l 辛伐他汀起始剂量80 mg/d或将其增量至80 mg/d无临床益处，甚至有害管理建议l 他汀类药物疗效及安全性监测 启动治疗