(45)糖尿病六经辨治李赛美

1、(45)糖尿病六经辨治李赛美(45)糖尿病六经辨治李赛美浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路李赛美 (广州中医药大学第一临床医学院，广州510405)笔者将伤 寒论六经辨证体系融入糖尿病整体、全程辨治过程，取得一 定临床疗效，现将辨治思路略述如次,旨在抛砖引玉，请同道斧 正。立论依据 伤寒论理法方药一脉贯通，除对外感病 外,于疑难杂证的辨治亦具有重要指导价值。其六经辨证虽是 主要反映外感病发生、发展、变化与转归，但由于外感与内伤 常兼夹，且经络与脏腑相连，故六经辨证体系是融经络、脏腑、 阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内 的综合性临床辨证论治体系1 ,是所有辨证体系的基础六经诠百

2、病”，因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经 络内属脏腑，外连皮毛、肌肉、筋膜，是气血、津液、水火、 阴阳运行之通道，同时将人体自身、人与外界有机地融为一体, 故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛 的适用性。糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病, 其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器，因而是一种全 身性疾病。临床上可以用“六经”传变规律辨治相关病证, 其优势在于以下几方面。糖尿病进程演变与六经病转归息息相关，糖尿病由初发至 中期而晚期,与六经病之由表入里，由轻转重，由腑传脏，由实 及虚，由热转寒之动态发展、转归具有良好一致性；六经病变证，往往表里相兼、寒热错

3、杂、虚实夹杂,更能体 现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点；糖尿病病变部位涉及面广，损及多器官、多层面，作为全身 性疾病，与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应 性；伤寒论中八法之运用，尤其仲景创立的寒温并用、攻补 兼施、表里同治之大法，经方加减及合用之灵活性，为糖尿病 及合并症辨治带来巨大的运用空间，是其他辨证体系所不能 比拟的。运用思路1.从六经辨证切入六经与脏腑相关，按照经络与脏腑病位归类方法,六经辨证在糖尿病辨治的运用，大体言之，糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染,或并发周围神经病变 者，病在表、在皮毛，可归属于太阳病；三消症明显，多饮多食多尿、体重下降，或合并肠道感染 者，病在肌肉

4、、在胃肠，可归属于阳明病；合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者，病在经脉、在肝胆, 依据病情轻重，部分可归属于少阳病部分，部分归属于厥阴病;合并胃肠植物神经损伤,证实者，可归属于阳明病,证虚者 可归属太阴病；合并心肾损伤者可归属于少阴病。具体如下几方面。1.1 太阳病合并外感病之急性阶段，病在皮毛、在表、在肺,如糖尿 病合并上呼吸道感染，或老慢支肺气肿合并感染者，或合并周 围神经病变之轻者。“其在表者，汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同，其辨证有：伤寒表实之麻黄汤证，中风表虚之桂枝汤证，表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证，外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证，外寒内饮之小青龙汤证，太阴兼太阳之

5、桂枝人参汤证，太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证，太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤 证，合并尿路感染之五苓散证。1.2 阳明病合并外感病之极期阶段，病在肌肉、胃肠,或合并胃肠植 物神经病变之实者。如多饮多食，形瘦乏力之白虎加人参汤 证、竹叶石膏汤证，大便燥结之承气汤证、麻子仁丸证，或瘀 热燥结之桃核承气汤证,下焦湿热、小便不利之猪苓汤证，心烦抑郁之桅子豉汤 证,大肠湿热、下利之葛根苓连汤证,合并肝损害有湿热之茵陈蒿汤证、桅子柏皮汤证、麻黄 连翘赤小豆汤证,胃热痞满之大黄黄连泻心汤证o1.3 少阳病合并外感病之亚急性阶段，或病在肝胆，或合并抑郁症 者。合并胆道感染之小柴胡汤证，抑郁兼大便

6、秘结之大柴胡汤 证，大便稀清之柴胡桂枝干姜汤证,抑郁重之柴胡加龙牡汤证, 兼大肠湿热下利之黄苓汤证。1.4 太阴病合并外感病之后期阶段，或病在脾胃，合并胃肠植物神经 病变之虚者。如中阳不足，寒湿内阻之理中汤证,气虚气滞腹胀之厚朴 生姜半夏甘草人参汤证，脾虚水停之苓桂术甘汤证，气血虚弱 之小建中汤证，兼腹痛之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证, 兼寒湿发黄之茵陈五苓散证、茵陈术附汤证。1.5 少阴病糖尿病中后期、或危重期，病在心肾，常合并心、肾功能 不全,或合并中风后遗症。如心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂 枝加桂汤证,肾阳虚之茯苓四逆汤证、附子干姜汤证、四逆汤证、真 武汤证，合并抑郁

7、、失眠、眼底出血之黄连阿胶汤证,合并尿路或肠道感染之猪苓汤证。1.6 厥阴病糖尿病合并抑郁症、或合并肝病、或合并周围神经病变、 或有更年期综合征者。如肝胃气滞之四逆散证，寒热错杂之乌梅丸证、麻黄升麻 汤证、干姜黄苓黄连人参汤证,血虚寒凝之当归四逆汤证，厥阴肝寒之吴茱萸汤证，阴虚 经脉失养之芍药甘草汤证，阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证，厥 阴热证下利之白头翁汤证。此外，以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热 之附子泻心汤证，以腹痛为主上热下寒之黄连汤证，以下焦蓄 血为主的抵当汤证,以胃痛为主痰热内阻之小陷胸汤证，以悬 饮为主的十枣汤证，水热互结之大陷胸汤证、大陷胸丸证等, 诸多方证尚难以脏腑定

8、位，但以法归类，在糖尿病诊疗中均具 有指导作用。2.从糖尿病切入2.1 糖尿病全程辨治目前有关糖尿病中医辨证并不囿于古代“三消之说”， 而从临床实际出发，依据地域、就诊人群体质、学术师承及经 验积累之不同，形成了不同流派或学说。如:主白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”，主葛根黄苓黄连汤证之“湿热说”，主桃核承气汤证之“瘀热说”，主茯苓四逆汤证之“阳虚说”，主四逆散证之“肝郁说”等。其学说以一为主，或二三组合，同时结合临床辨证。虽各 执一端，但无一不以伤寒论方证为立足点，并获得良好疗 效，实为糖尿病中医临床辨治一大特色。般而言，糖尿病初发期,往往多由体检发现，患者尚无特殊不适，偶尔问及，方感觉体质量

9、下降，或口渴多饮。患者体质 较实，年纪较轻，病在胃、肠、胆、膀胱之腑。中期,一般患糖尿病5年以上，或初次发现血糖高，但症 状已存在多年，或由于慢性并发症，检查时方发现血糖高。病 由腑传脏,多虚实夹杂。后期，病程多在10年以上，往往出现多脏器功能衰竭，如 脑出血、心肌梗死、心衰、肾衰、失明、糖尿病足等,病重在 肝肾心脾肺之脏，以虚为主，或虚中夹实。2.2 并发症阶段辨治2.2.1 大血管病变冠心病:从证候言，以心悸、胸闷甚或气促为主;从病机 言,主心阴阳虚损，邪气上扰。心阳虚有桂甘系列，如桂枝甘草 汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝 加桂汤;脾虚有苓桂系列，如苓桂术甘汤、苓桂甘

10、枣汤、苓桂甘姜汤;肾阳虚有姜附系列，如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、 通脉四逆汤;心阴阳两虚之炙甘草汤;气血不足，邪气内扰之 小建中汤;心阳受损，兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍 药加附子汤;气机郁滞之四逆散;热扰心膈之桅子豉汤。脑中风后遗症:从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当 汤;从病证言，主眩晕者，脾虚水停有苓桂术甘汤，肾虚水泛有 真武汤，肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤;痰热内阻有小 陷胸汤。糖尿病足:以下肢疼痛、麻木、拘挛为主，血虚寒凝有当归四逆汤,阳虚寒盛有真武汤、附子汤，阴阳两虚有茯苓四 逆汤、芍药甘草附子汤，肝阴不足有芍药甘草汤。2.2.2微血管病变肾病:从病证言，以全身浮肿、小

11、便减少为主，病机责之 于脾肾阳虚，不能制水。肾虚水泛之真武汤，脾虚水停之苓桂 术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤,兼外感有麻黄附子细辛汤、 麻黄附子甘草汤。眼底病变:从病机言，兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、 五苓散;兼出血者有黄连阿胶汤。从病证言，气郁有小柴胡汤、 四逆散，瘀热有桃核承气汤。心肌病变：临床表现为心悸，甚或气促、水肿，可参考冠 心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。2.2.3 小血管病变周围神经病变:表现为肢体疼痛、麻木或灼热感。血虚 寒凝者有当归四逆汤，气津不足者有桂枝新加汤，阳虚寒凝有 附子汤、四逆汤，肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。内脏植物神经病变:合并胃轻瘫,表现为胃院痞满者，寒 热错杂

12、有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，胃热为主有 大黄黄连泻心汤，兼肾阳不足者有附子泻心汤,气虚气滞有厚 朴生姜半夏甘草人参汤，脾虚兼痰湿者有旋覆代赭汤,脾虚水 停有苓桂术甘汤,胃虚停水有苓桂甘姜汤;合并神经源膀胱，表 现为小便不利，偏寒有五苓散、真武汤，偏热有猪苓汤,气郁有 小柴胡汤、四逆散;合并心脏植物神经损伤,表现为心悸者，多 气阴不足或阴阳两虚，兼夹肝郁,即炙甘草汤与四逆散合方运 用。224 脂肪肝从病机言,多为肝气郁滞，兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、 小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证,或小陷胸汤证之类。2.2.5 感染合并肺部感染咳喘，热者有麻杏甘石汤，寒者有小青龙 汤、桂枝加厚朴杏子汤，湿

13、热者有葛根苓连汤;合并上呼吸道 感染发热者,辛温解表有麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤;合并肠道感染下利，寒者有葛根汤、桂枝加葛根汤，热者有黄苓汤、 葛根苓连汤、白头翁汤，虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类, 阴虚水热互结有猪苓汤;尿路感染，小便不利，寒者有五苓散, 热者有猪苓汤，气郁者有四逆散、小柴胡汤。2.3 常见证候辨治抑郁：“木郁达之”，临床以疏肝、潜镇为常法。然疏 泄太过则耗气，镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本,贵在通 补，即补而不滞，行而不散,其扶正与祛邪之多寡在于守病情之 进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方， 多与补气、温阳、养肝、滋肾诸法合用。失眠:根据失眠产生的原因不同，审证求因，审因论治。 如郁热者有桅子豉汤，气郁者有柴胡加龙牡汤，胃气不和有旋 覆代赭汤，痰热者有小陷胸汤，阴虚水热互结有猪苓汤,肾阴不 足、心火独亢者有黄连阿胶汤，心阳虚有桂甘龙牡汤,肾阳虚 有干姜附子汤、茯苓四逆汤,营卫不和用桂枝汤。饥饿:胃热者用白虎加人参汤，胃寒者吴茱萸加生姜 汤。关节痛：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，病邪经皮毛而 入，次之肌肉，次之筋骨，次之脏腑。在痹证急性发作或加重期,以祛邪为要，尤宜从表散