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文档简介

1、护士观察病情典型案例急诊科病情观察记录：钱锦绣女65岁主因左侧肢体无力 2 天于2016.7.1012: 22收入急诊病房，查体：患者神志清， 体温36c,脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压175/87毫 米汞柱，阳性体征：左侧肢体无力为重，走路不稳，肌力左 侧肢体v,右侧肢体v,肌张力正常，但尚可自行行走，尚可 持物，患者伴有头晕头蒙，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋、 无胸闷等症状。既往史：高血压病10余年，口服左旋氨氯地平，控制 尚可。余未诉异常。过敏史：无。无烟酒不良嗜好。辅助检查：快速毛细血糖 6.0mmol/l ;心电图：大致正 常；头颅 ct:脑干及双侧基底节区腔隙性脑梗死。于 20

2、16.7.11行头颅、颈椎核磁示：1.桥脑急性脑梗死；2.考 虑脑桥缺血灶；3.左侧基底节区、双额顶叶多发缺血灶4.右侧丘脑、右额叶陈旧脑梗死 5.脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩； 6.颈3/4、4/5椎间盘突生，后纵韧带增厚，椎管狭窄7.骨质增生8.双侧椎动脉v3段稍纤细。异常化验：肝心功能：球蛋白：19.7g/l、总胆固醇：5.52 mmol/l、低密度胆固醇：3.97 mmol/l ,脂蛋白(a) :46.9mg/dl, 余未见异常。.治疗：给予口服左旋氨氯地平降压，阿司匹林、氯叱格 雷片抑制血小板聚集，静脉给予复方甘露醇脱水减轻脑细胞 水肿，丹参多酚酸盐活血化瘀，改善心脑供血，肌氨肽昔改 善

3、动脉硬化，依达拉奉清除氧自由基等治疗，于 7.11加大 甘露醇用量，增加丁苯酰改善线粒体功能。患者入院后血压持续偏高，波动在180-220/95-125毫米汞柱之间，7.12日患者于晨因自行如厕时站立不稳，造成左前臂擦伤，可见淤青，（夜间无家属），查体左侧肌力iii 一, 左上肢肌张力增高，巴氏征阳性。目前经过治疗，血压降至 160-175/85-100 毫米汞柱， 症状控制，继续目前治疗。医生处理情况：医师根据病情的变化及时调整治疗过方 案，调整加压药物，营养神经。并与患者及家属及时交待病 情，得到更好的配合和治疗。责任护士思考：1.是一名脑干部位梗死患者，入院时病 理表现并不重，容易让患者、家属、乃至护士轻视病情的发 展对患者造成的影响，对于患者肌力的减低，造成的跌倒坠 床等护理安全风险的预防就尤为重要，对于护士与患者和家 属的沟通获得理解要做到。2.患者药物调整幅度大，对患者的生命体征等影响较大，护士要及时观察及巡视，另外不排 除生血的可能性。3.定期巡视并不能代表患者就不会发生意 外，要加强沟通，将风险降到最低。 ;.病案总结分析：一份普通的案例

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