（医学PPT课件）肺炎病例讨论

1、一、基本信息一、基本信息l患儿，女，患儿，女，6岁岁 l职业：学生职业：学生l民族：汉族民族：汉族 1 主诉主诉l反复发热伴咳嗽半个月。反复发热伴咳嗽半个月。 2 现病史现病史l缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温38，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液治疗治疗2天（具体药物不详）及天（具体药物不详）及“先锋先锋”

2、静滴治疗静滴治疗2天，天，病情无好转。病情无好转。3 现病史现病史l入院入院1周前患儿仍反复发热，最高体温周前患儿仍反复发热，最高体温39，无畏冷、寒战，无畏冷、寒战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先后给予后给予“先锋先锋”静滴治疗静滴治疗2天、天、“喜炎平喜炎平”肌注治疗肌注治疗2天，天，患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟头孢克肟”治治疗。疗。4 现病史现病史l入院前入院前2天患儿再次出现发热，体温天患儿再次出现发热，体温38.5，无畏，无畏冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，

3、有痰不冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无其他不适症状易咳出，无其他不适症状 。患儿自起病以来精神、患儿自起病以来精神、睡眠可，食纳稍差，二便如常。睡眠可，食纳稍差，二便如常。5 既往史既往史l既往史：既往史：按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性病史，否认病史，否认“肝炎、伤寒、结核肝炎、伤寒、结核”等传染病史及等传染病史及接触史。有接触史。有“青霉素类青霉素类”及及“阿奇霉素阿奇霉素”药物过药物过敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无输血史。输血史。 l个人史及个人史及家族史：家族史：无特殊。无

4、特殊。6 体格检查体格检查lT 38.7,P 95次次/分分,R 28次次/分分,W17.5Kg BP94/56mmHg l查体：查体：营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。见阳性体征。

5、7 辅助检查辅助检查l血常规（血常规（2015-10-13南昌高新医院）：南昌高新医院）：WBC 20.48x109/L，NEUT 15.48x109/L，N 75.6%，L 19.6%，PLT 610 x109/L 。8 讨论讨论l1、初步诊断、初步诊断?l2、还需完善哪些检查、还需完善哪些检查?l3、与哪些疾病相鉴别？、与哪些疾病相鉴别？l4、治疗方案、治疗方案?9 病因细菌和病毒。细菌和病毒。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。10 病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（满渗

6、出物，经肺泡壁通道（kohnkohn孔）向周围肺孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。可累及多个肺小叶或更广泛。11 临床表现12 临床表现13 临床表现 14 辅助检查辅助检查一、外周血检查一、外周血检查1 1、白细胞检查白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。时见异型淋巴细胞。2 2、 C C反应蛋白反应蛋白（C

7、RPCRP） 细菌感染时，血清细菌感染时，血清CRPCRP浓度上升。浓度上升。 15 辅助检查辅助检查二、病原学检查1.细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌培养；2.病毒分离和鉴定：7日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离3.病原特异性抗体检测、病原体PCR或DNA检测16 辅助检查辅助检查X X线检查线检查早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可

8、融合成大片，甚至波及节段。影亦可融合成大片，甚至波及节段。17 治疗治疗原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。和治疗并发症。 一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温（18-20C18-20C）及相对湿度）及相对湿度60%60%。保持呼吸道通畅，。保持呼吸道通畅，及及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。 病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗病毒。病毒。 对症

9、治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂等等 糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等重症肺炎重症肺炎 并发症的治疗及其它治疗。并发症的治疗及其它治疗。18 病史特点？（讨论）病史特点？（讨论）1）学龄期儿童，起病急）学龄期儿童，起病急 ，有，有“青霉素类青霉素类”及及“阿奇霉素阿奇霉素”药物过敏史；药物过敏史；2）以发热、咳嗽、咳痰为）以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现；主要临床表现；3 3）查体：查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音；4）血象明显升高，以

10、中性粒细胞为主。）血象明显升高，以中性粒细胞为主。 19 初步诊断？（讨论）初步诊断？（讨论）支气管肺炎支气管肺炎20 还需要做哪些检查？（讨论）还需要做哪些检查？（讨论）l痰液、血液培养寻找病原学依据痰液、血液培养寻找病原学依据lCRPCRPl血沉血沉l结核抗体结核抗体l抗抗O Ol胸部胸部X X线或线或CTCT平扫平扫lG G试验、试验、GMGM试验查找真菌感染依据试验查找真菌感染依据21 需与哪些疾病相鉴别需与哪些疾病相鉴别?（讨论）（讨论）1.1.急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿有低热，肺部呼吸音粗糙

11、或有不固定的干湿啰啰音。音。X X线肺纹理增多，排列紊乱。线肺纹理增多，排列紊乱。2.2.肺结核肺结核: :婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X X线影线影像改变与支气管肺炎相似，但肺部像改变与支气管肺炎相似，但肺部啰啰音常不明音常不明显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。显。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性。3.3.支气管异物支气管异物: :吸入异物可致支气管部分或完全吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。起肺部炎症。22 入院辅助检查入院辅助检查l血沉血沉:26.00 MM/H ;l血常

12、规血常规:血红蛋白血红蛋白:133 g/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比:35.2 %、中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比:56.6%、血小板、血小板:636 *109/L 、红细胞红细胞:4.61 *1012/L、白细胞、白细胞:15.11 *109/L ; l CRP:C-反应蛋白反应蛋白:6.00 mg/L;l抗抗O及结核抗体未见异常。及结核抗体未见异常。l胸部胸部CT平扫平扫:左肺上叶感染，建议治疗后复查。左肺上叶感染，建议治疗后复查。 23 治疗方案？（讨论）治疗方案？（讨论）1.一般治疗：一般治疗：保持室内空气流通，适宜室温及保持室内空气流通，适宜室温及湿湿度，度，加强营养，加强营

13、养，饮食富含蛋白及维生素。饮食富含蛋白及维生素。变换变换体位及拍背以利痰液排出。体位及拍背以利痰液排出。2.选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链选择合适的抗生素：覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌球菌、大肠杆菌、铜绿），或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物，病原明确可根据病原选择合适的抗生素病原明确可根据病原选择合适的抗生素3.对症治疗对症治疗24 初始用药记录初始用药记录l头孢曲松钠（罗氏芬）头孢曲松钠（罗氏芬） 1.0g g 静滴静滴 qdqdl炎琥宁炎琥宁 80mg 80mg 静滴静滴 qdqd

14、la-a-糜蛋白酶糜蛋白酶 1333iu 1333iu 雾化雾化 tidtidl维生素维生素C 1.5g g 静滴静滴 qdqd25 入院入院3天后天后 患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，患儿热退，咳嗽明显好转，无咳痰，双肺呼吸音稍粗，左上肺可闻及湿罗音。复查血常规左上肺可闻及湿罗音。复查血常规+CRP:+CRP:血红蛋白血红蛋白:131 :131 g/Lg/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比:50.5 %:50.5 %、中性粒细胞百分、中性粒细胞百分比比:39.5 %:39.5 %、血小板、血小板:590 :590 * *109/L109/L、红细胞、红细胞:4.77 :4.77 * *1012/L1012/L、白细胞白细胞:9.50 :9.50 * *109/L109/L、C-C-反应蛋白反应蛋白:0.90 :0.90 mg/Lmg/L 26 入院入院10天后天后 患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，患儿无发热，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及未闻及啰啰音。复查血常规音。复查血常规+CRP:+CRP:血红蛋白血红蛋白:128 :128 g/Lg/L、淋巴细胞百分比、淋巴细胞百分比:36.4 %:36.4 %、中性粒细胞百、中性粒细胞百分比分比:51