急诊危重病教学入科教育课件

1、急诊危重病教学入科教育 ICUICU 入科教育入科教育急诊危重病教学入科教育主要内容主要内容概概 述述 1 1ICUICU监测监测2 2常见急危重病常见急危重病3 3各种急救技术各种急救技术4 4实习安排及规章制度实习安排及规章制度5 5急诊危重病教学入科教育一、概述一、概述-危危 重重 病病 监监 护护 危重病监护（critical care） 在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持。急诊危重病教学入科教育急诊危重症监护的分类急诊危重症监护的分类 PICU PICU 内科内科 ICU ICU CCU CCU SICU SICU ICU

2、ICUEICU EICU 急诊危重病教学入科教育ICU收治的病种收治的病种ICU病人收治的具体范围病人收治的具体范围大出血大出血心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停各种类型休克各种类型休克重症胰腺炎重症胰腺炎重症哮喘重症哮喘急性冠脉综合征（包括不稳定型急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）心绞痛和急性心肌梗塞）急性心功能不全或衰竭急性心功能不全或衰竭严重心律失常严重心律失常高血压危象高血压危象急性肾功能不全或衰竭急性肾功能不全或衰竭急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）溺水、中暑、电击（含雷击伤）溺水、中暑、电击（含雷击伤） MODSMOF其他急性因素引

3、起的生命体征不其他急性因素引起的生命体征不稳定患者稳定患者急性中毒急性中毒严重水、电解质紊乱，酸碱严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调平衡失调糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷严重创伤严重创伤多发伤、复合伤多发伤、复合伤重大高危手术（包括器官移植）重大高危手术（包括器官移植）重症感染重症感染急诊危重病教学入科教育循环系统监测循环系统监测无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿量和体温监测尿量和体温监测二、二、ICUICU监测监测-循环系统循环系统急诊危重病教学入科教育无创性监测无创性监测无创血压无创血压心电监护心电监护脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度

4、无创心功能监测无创心功能监测心排出量心排出量无创监测无创监测急诊危重病教学入科教育有创性监测有创性监测免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期肺动脉插管肺动脉插管 有创动脉压监测有创动脉压监测 中心静脉压中心静脉压 急诊危重病教学入科教育1.1.临床症状临床症状体征体征2.2.影像学表现影像学表现3.3.血气分析血气分析4.4.呼吸基本参数呼吸基本参数5.5.肺功能检测肺功能检测二、二、ICUICU监测监测-呼吸功能呼吸功能急诊危重病教学入科教育肾功能肾功能监测监测1.1.尿量尿量2.2.尿比重尿比重3.3.尿常规和生化尿常规和生化尿量与尿液尿量与尿液血肾功血肾功二、二、ICUICU监测监测-肾功能肾功能

5、1.1.血尿素血尿素 2.2.血肌酐血肌酐 3.BUN/SCr3.BUN/SCr急诊危重病教学入科教育二、二、ICUICU监测监测-其他器官系统其他器官系统急诊危重病教学入科教育三、常见急危重病三、常见急危重病- -心肺脑复苏心肺脑复苏 心心脏脏骤骤 停停 心脏骤停心脏骤停(SCA)(SCA)是指各种原因所致心是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。及无脉电活动。 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有

6、效的心肺复苏部分患及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。者可获存活。 急诊危重病教学入科教育基本生命支持（基本生命支持（basic life supportbasic life support，BLSBLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级技术和方法，其归纳为初级A A、B B、C C、D DBLSBLS包含生存链包含生存链“早期识别、求救；早期早期识别、求救；早期CPRCPR；早期；早期电除颤和早期高级生命支持电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节中的前三个环节 A(airway) A(airway

7、) 开放气道开放气道 B(breathing) B(breathing) 人工呼吸人工呼吸 C(circulation) C(circulation) 胸外按压胸外按压 D(defibrillation) D(defibrillation) 电除颤电除颤急诊危重病教学入科教育高级心血管生命支持（高级心血管生命支持（advanced advanced cardiovascular life support, ACLScardiovascular life support, ACLS） 通常由专业急救人员用人工气道或机械通通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一

8、气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级步支持治疗可归纳为高级A A、B B、C C、D DA (airway) A (airway) 人工气道人工气道B (breathing ) B (breathing ) 机械通气机械通气C (circulation) C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药及抗心律失常药D (differential diagnosis)D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因：寻找心脏骤停原因急诊危重病教学入科教育脑复苏（脑复苏（cerebral resu

9、scitationcerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。经功能为目标的救治措施。脑脑 复复 苏苏急诊危重病教学入科教育 休克（休克（ShockShock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。的综合征。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为

10、多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程三、常见急危重病三、常见急危重病-休克休克急诊危重病教学入科教育休休 克克 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 急诊危重病教学入科教育休克监测休克监测 一般监测一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量急诊危重病教学入科教育中心静脉压中心静脉压（5-10cmH5-10cmH2 2O O）休克监测休克监测 特殊监测特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DICDIC检测检测血气分

11、析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg) (6-15mmHg) 急诊危重病教学入科教育休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 休克治疗休克治疗 治疗原则治疗原则急诊危重病教学入科教育三、常见急危重病三、常见急危重病MODSMODS多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）是指在是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发础上，相继引发 2 2个或个或 2 2 个以上器官同时个以上器官同时或序贯出

12、现的可逆性功能障碍。或序贯出现的可逆性功能障碍。 恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭 急诊危重病教学入科教育 MODSMODS临床特征临床特征 有一定的时间间隔有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态持续性高代谢状态 氧利用障碍氧利用障碍, ,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 急诊危重病教学入科教育MODSMODS诊断标准诊断标准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循环系统收缩压90mmHg90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO220

13、0200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数505010109 9L L或减少2525，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSWGSW7 7分分急诊危重病教学入科教育MODSMODS急诊处

14、理急诊处理 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 MODSMODS治疗治疗 急诊危重病教学入科教育三、常见急危重病三、常见急危重病创伤创伤 创创 伤伤 是指各种物理、化学和生是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。组织结构完整性损害或功能障碍。 创伤急救创伤急救 是急诊医学的重要组成是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和部分，反映了现代医学进

15、步和经济发展的必然需求。经济发展的必然需求。急诊危重病教学入科教育区别几个概念区别几个概念v 多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。处损伤是危及生命的。v 复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤。创伤。v 多处伤：指同一解剖部位或脏器的两处或两多处伤：指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。处以上的创伤。急诊危重病教学入科教育三、常见急危重病三、常见急危重病急性中毒急性中毒 引起中毒的化学物质称为毒物（poison）

16、根据来源和用途不同可将毒物分为： 工业性毒物工业性毒物 药物药物 农药农药 有毒动植物有毒动植物定义：中毒（定义：中毒（poisoningpoisoning）是指有毒化学物质进入人体）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害后，达到中毒量而产生全身性损害急诊危重病教学入科教育常见急性中毒常见急性中毒v 镇静类药物中毒镇静类药物中毒v 农药中毒（有机磷类、氨基甲酸酯类等）农药中毒（有机磷类、氨基甲酸酯类等）v 百草枯中毒百草枯中毒v 杀鼠药中毒杀鼠药中毒急诊危重病教学入科教育急性中毒治疗停止毒物接触停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、催吐、洗胃、导泻

17、、灌肠导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化利尿、供氧、血液净化血液透析血液透析、血液灌流血液灌流 、血浆置换血浆置换特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用对症治疗对症治疗急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术- -深静脉穿刺深静脉穿刺深静脉穿刺术：深静脉穿刺术：v 颈内静脉颈内静脉v 锁骨下静脉锁骨下静脉v 股静脉股静脉急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术气道管理气道管理p手法开放气道手法开放气道p口咽鼻咽通气道口咽鼻咽通气道p喉罩喉罩p环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术p经口气管插管术经口气管插管术p经鼻气管插管术经鼻气管插管术p经纤维支气管镜插管术经纤维

18、支气管镜插管术p气管切开造口术气管切开造口术p经皮穿刺气管造口术经皮穿刺气管造口术急诊危重病教学入科教育气道管理气道管理急诊危重病教学入科教育气道管理气道管理急诊危重病教学入科教育气道管理气道管理急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术纤维支气管镜纤维支气管镜急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术心脏临时起搏心脏临时起搏急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术体温控制术体温控制术急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术FASTFAST超声检查超声检查v 创伤重点超声评估法(FAST)（ Focussed Assessment with Sonography for T

19、rauma ）急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术防止深静脉血栓泵防止深静脉血栓泵急诊危重病教学入科教育机械通气（机械通气（mechanical ventilationmechanical ventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段目的：目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒降低颅内压，改善脑循环降低颅内压，改善脑循环可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗四、急救技术四、急救技术-机械通气机械通气急诊危重病教学入科教育机械通气机械

20、通气机械通气适应证：机械通气适应证： 任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气用机械通气 中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒 严重肺部疾病，如严重肺部疾病，如COPDCOPD、ARDSARDS、重症哮喘等、重症哮喘等 严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复 急诊危重病教学入科教育机械通气方法机械通气方法 通气模式通气模式 控制通气（控制通气（control v

21、entilationcontrol ventilation，CVCV） 辅助通气（辅助通气（assist ventilationassist ventilation，AVAV） 控制控制/ /辅助通气（辅助通气（A-CVA-CV） 同步间歇性指令通气（同步间歇性指令通气（synchronized intermittent synchronized intermittent mandatorymandatory ventilationventilation，SIMVSIMV） 压力支持通气（压力支持通气（pressure support ventilation, PSVpressure supp

22、ort ventilation, PSV） 气道双水平正压通气气道双水平正压通气 （Bi-level positive airway Bi-level positive airway pressurepressure，BiPAPBiPAP）急诊危重病教学入科教育 血液净化（血液净化（ Blood Purification Blood Purification ） 是利用净化装置，通过体外循环方式清除体是利用净化装置，通过体外循环方式清除体内代谢产物，异常血浆成份以及蓄积在体内的内代谢产物，异常血浆成份以及蓄积在体内的药物或毒物，补充有用物质而达到净化血液、药物或毒物，补充有用物质而达到净化血液

23、、纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。包括：血液透析（包括：血液透析（HDHD）、血液灌流（）、血液灌流（HPHP）、血液）、血液滤过（滤过（HFHF）、腹膜透析（）、腹膜透析（PDPD）、连续性肾脏替代）、连续性肾脏替代治疗（治疗（CRRTCRRT）、血浆置换（）、血浆置换（TPETPE）等）等四、急救技术四、急救技术血液净化血液净化急诊危重病教学入科教育四、急救技术四、急救技术营养支持营养支持1 1 营养状态与评估营养状态与评估 2 2 营养支持营养支持 急诊危重病教学入科教育四、其它急救技术四、其它急救技术胸腔穿刺抽气、抽液胸腔闭式引流术腹腔穿刺术桡动脉穿

24、刺，动脉血气分析留置胃管、胃肠减压；三腔管压迫止血术鼻空管置入术徒手操作法鼻空肠管置入术X线辅助下鼻空肠管置入术胃镜辅助下鼻空肠管置入术急诊危重病教学入科教育五、实习安排及规章制度五、实习安排及规章制度教学查房教学查房v 每周一次每周一次，由实习医师导师担任。v 实习医师实习医师必须参加所有的教学查房参加所有的教学查房，有事必须先向带教老师请假。v 根据教学查房内容安排事先系统复习复习与该病例有关的基本理论、基础知识和基本技能。v 床位实习医师汇报汇报患者病史及各项检查结果。v 认真进行病例分析，主动答问、积极参与讨论。v 结束后认真填写填写教学查房记录，教学查房评估表。急诊危重病教学入科教育五、实习安排及规章制度五、实习安排及规章制度实习小讲课实习小讲课v 主要