《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改278.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）要点【推荐意见2】：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童，应及时进行补种。第针与第针间隔时间应28，第针与第针间隔时间应60（A）。【推荐意见3】：对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量（如60g）和针次；对针免疫程序无应答者，可再接种针60g或针20g乙型肝炎疫苗，并于第次接种乙型肝炎疫苗后12个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种针60g重组酵母乙型肝炎疫苗（A）。【推荐意见4】：意外暴露HBV者可按照以下方法处理（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用0.9NCl溶液冲洗，

2、然后用消毒液处理（A）。（2）应立即检测HBVDNA、HBsAg，个月后复查（A）。（3）如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性（抗-HBs10mIU/ml）者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射BGIG200400IU，同时在不同部位接种针乙型肝炎疫苗（20g），于个月和个月后分别接种第针和第针乙型肝炎疫苗（20g）（A）。【推荐意见5】：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免疫抑制剂或

3、直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B）。3病原学HBV属嗜肝DNA病毒科，是有包膜的DNA病毒，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。4自然史及发病机制4.1自然史慢性HBV感染的自然史根据自然病程一般可划分为个期，即免疫耐受期（慢性HBV携带状态）、免疫清除期（HBeAg阳性CHB）、免疫控制期（非活动HBsAg携带状态）和再活动期（HBeAg阴性CHB），见表（详见“临床诊断”部分）。并非所有慢性HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。4.2发病机制慢性

4、HBV感染的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。5实验室检查5.1HBV血清学检测传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM。近年来，HBsAg定量检测已在临床中被广泛应用。5.2HBV病毒学检测（1）HBVDNA定量：（2）HBV基因分型：（3）耐药突变株检测：5.3HBV新型标志物检测（1）抗-HBc抗体定量：（2）HBVRNA定量：（3）乙型肝炎病毒核心相关抗原：5.4血清生物化学检查（1）ALT和AST：（2）总胆红素：（3）血清白蛋白：（4）OT、PTA及INR：（5）血清-GT：（6）血清碱性磷酸酶（ALP）：（7）甲胎蛋

5、白及其异质体L：（8）维生素缺乏或拮抗剂-诱导蛋白（PIVKA-）：6肝纤维化无创诊断技术6.1天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数（APRI）评分6.2肝纤维化4因子指数（FIB-4）6.3其他指标6.4肝脏硬度值测定7影像学诊断7.1腹部超声检查7.2计算机断层扫描（CT）7.3磁共振成像（MRI）8病理学诊断9临床诊断根据慢性HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学、影像学、病理学和其他辅助检查结果，在临床上可分为以下几种诊断：9.1慢性HBV携带状态又称HBeAg阳性慢性HBV感染。本期患者处于免疫耐受期，患者年龄较轻，HBVDNA定量水平（通常210IU/ml）较高，血清HBsAg（通常11

6、0IU/ml）较高、HBeAg阳性，但血清ALT和AST持续正常（年内连续随访次，每次至少间隔个月），肝脏组织病理学检查无明显炎症坏死或纤维化。9.2HBeAg阳性CHB本期患者处于免疫清除期，其血清HBsAg阳性、HBeAg阳性，HBVDNA定量水平（通常210IU/ml）较高，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有明显炎症坏死和（或）纤维化（G2/S2）。9.3非活动性HBsAg携带状态又称HBeAg阴性慢性HBV感染。本期患者处于免疫控制期，表现为血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA2103IU/ml，HBsAg1103IU/ml，ALT和AST持续正常（1年内

7、连续随访3次以上，每次至少间隔个月），影像学检查无肝硬化征象，肝组织检查显示组织活动指数（HAI）评分4或根据其他半定量计分系统判定病变轻微。9.4HBeAg阴性CHB此期为再活动期，其血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，多同时伴有抗-HBe阳性，HBVDNA定量水平通常2103IU/ml，ALT持续或反复异常，或肝组织学有明显炎症坏死和（或）纤维化（G2/S2）。9.5隐匿性HBV感染（OBI）表现为血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性。在OBI患者中，80可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，称为血清阳性OBI；但有120的OBI患者所有血清学指标

8、均为阴性，故称为血清阴性OBI。9.6乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化的诊断应符合下列（1）和（2）（病理学诊断），或（1）和（3）（临床诊断）。（1）目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性6个月），并除外其他病因者。（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。（3）符合以下项中的项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：影像学检查显示肝硬化和（或）门静脉高压征象；内镜检查显示食管胃底静脉曲张；肝脏硬度值测定符合肝硬化；血生物化学检查显示白蛋白水平降低（35g/L）和（或）PT延长（较对照延长s）；血常规检查显示血小板计数100109/L等

9、。临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。10治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈。临床治愈（或功能性治愈）停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生物化学指标正常。但因患者肝细胞核内cccDNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生HCC的风险。11抗病毒治疗的适应【推荐意见6】：血清HBVDNA阳性、ALT持续异

10、常（ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B）。【推荐意见7】：对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A）。【推荐意见8】：血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗：（1）肝组织学检查提示明显炎症和（或）纤维化G和（或）S（A）；（2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄30岁（B）；（3）ALT持续正常、年龄30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B）。12核苷（酸）类似物（NAs）

11、治疗12.1NAs药物的疗效和安全性12.1.1恩替卡韦（ETV）12.1.2富马酸替诺福韦酯（TDF）12.1.3富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）12.1.4其他药物12.2NAs的选择12.3NAs耐药的预防和处理12.3.1初始治疗患者12.3.2治疗中12.4NAs治疗的监测12.4.1治疗前相关指标基线检测12.4.2密切关注患者治疗依从性问题12.4.3少见或罕见不良反应的预防和处理12.4.4耐药监测及处理13干扰素-治疗13.1Peg-IFN-治疗的方案及疗效1.1.1Peg-IFN-初治单药治疗13.2.2Peg-IFN-与NA联合治疗13.1.3Peg-IFN-进一步降低HB

12、V相关HCC的发生率13.2Peg-IFN-抗病毒疗效的预测因素13.3Peg-IFN-的不良反应及其处理13.4干扰素治疗的禁忌证（1）绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病，严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等基础疾病。（2）相对禁忌证：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。【推荐意见9】：HBeAg阳性CHB患者采用ETV、TDF或TAF治疗。治疗年若HBVDNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少年（每隔个月复查次）仍保持不变，可考虑

13、停药，延长疗程可减少复发（A）。【推荐意见0】：HBeAg阳性CHB患者采用Peg-IFN-抗病毒治疗。治疗24周时，若HBVDNA下降21IU/ml且HBA定量210IU/ml，建议停用Peg-IFN-治疗，改为NA治疗（A）。Peg-IFN-有效患者的疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B）。【推荐意见1】：HBeAg阴性CHB患者采用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBVDNA检测不到后停药随访（A）。【推荐意见2】：HBeAg阴性CHB患者采用Peg-IFN-抗病毒治疗。治疗12周时，若HBVDNA下降21IU/ml，或HBsAg定量下降1IU/m

14、l，建议停用Peg-IFN-治疗，改为NA治疗（B）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B）。【推荐意见3】：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗，或采用Peg-IFN-治疗，但需密切监测相关不良反应（A）。【推荐意见4】：失代偿期乙型肝炎硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用干扰素治疗（A），若必要可以应用TAF治疗（C）。14其他治疗14.1抗炎、抗氧化、保肝治疗14.2抗纤维化治疗15慢性HBV感染者的监测和随访管理15.1慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理15.2抗病毒治疗过程中的监

15、测15.3抗病毒治疗结束后的随访16特殊人群抗病毒治疗的推荐意见16.1应答不佳患者16.2应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者16.3妊娠相关情况处理16.4儿童患者16.5肾功能损伤患者【推荐意见5】：CHB患者应用ETV、TDF或TAF治疗48周，若HBVDNA10IU/ml，排除依从性和检测误差后，可调整NA治疗（应用RTV者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或2种药物联合使用）（C）。也可以联合Peg-IFN-治疗（B）。乙型肝炎肝硬化患者应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBVDNA10IU/ml，排除依从性和检测误差后，建议调整NA治疗（应用ETV者换用TD

16、F或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或种药物联合使用）（C）。【推荐意见6】：所有接受化学治疗、免疫抑制剂治疗的患，起始治疗前都应常筛查HBsAg、抗-HBc（A）。对于HBsAg阳性者，在开始免疫抑制剂及化学治疗药物前周或同时进行抗病毒治疗（A），应用ETV、TDF或TAF（B）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B）。【推荐意见7】：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗（B）。【推荐意见8】：抗病毒治疗期间外妊娠的患者，若使用TDF

17、治疗，建议继续妊娠；若使用ETV，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗（B）。若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗（C）。【推荐意见9】：妊娠中后期HBVDNA定量10IU/ml，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第2428周开始应用TDF或LT抗病毒治疗（A1）。建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证（C）。停药后应至少每个月检测肝脏生物化学HBVDNA等指标，直至产后个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A）。【推荐意见20】：对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期

18、治疗的安全性及耐药性问题。岁及以上儿童可考虑普通干扰素-治疗，岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗，岁及以上儿童可选用Peg-IFN-2a，12岁及以上儿童可选用TAF治疗（A）。【推荐意见21】：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况选用LdT进行抗病毒治疗，不建议应用ADV或TDF（B）。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF（B）。16.6HBV和HCV合并感染患者【推荐意见22】：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBVDNA和HBsAg定量，如阳转，建议应用NAs治疗（B）。16.7HBV和HIV合并感