《ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改240.ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年）要点1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型：为心肌供氧和需氧之间失平衡所致心肌梗死，与冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生的缺血性心电图改变或心室颤动，但死亡发生于心脏生物标志物的血样本采集之前或发生于心脏生物标志物明确升高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相

2、关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。在临床实践中通常根据有缺血症状时心电图是否存在相邻至少2个导联ST段抬高，将心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。大多数STEMI属于1型心肌梗死。（三）流行病学二、病因、病理、发病机制（一）病因STEMI是冠心病的一种类型，其病理基础是动脉粥样硬化。已明确的导致动脉粥样硬化的危险因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病及早发冠心病家族史（一级亲属男性12h的患者，如果存在临床不稳定情况，如进行性心肌缺血症状、心力衰竭、心原性休克、

3、恶性心律失常等，则应将在患者就诊后30min内启动转运流程，将患者尽快转运至可行PCI的医院实施直接PCI。五、治疗（一）治疗步骤STEMI的治疗原则：尽早恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，保护心功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。（二）紧急处理STEMI的紧急处理包括：1.休息：卧床休息，保持环境安静。2.监测：监测生命体征，除颤仪应处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能变化，随时采取相应治疗措施。3.吸氧：对于有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者，可给予吸氧治疗。4.建立静脉通道：保持给药途径通畅。5.解除疼痛：吗啡24mg静脉注射或哌替啶501

4、00mg肌内注射，必要时5010min后重复。注意低血压和呼吸功能抑制的不良反应。（三）再灌注治疗1.溶栓治疗的适应证：（1）发病12h，预期不能在就诊后120min内转运至可行PCI的医院并开通梗死相关血管，无溶栓禁忌证，应进行溶栓治疗。（2）发病1224h，仍有进行性缺血性胸痛和心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定，但无直接PCI条件，无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗。2.溶栓治疗的禁忌证：（1）绝对禁忌证：既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中。近6个月发生过缺血性卒中。中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形。近1个月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血。已

5、知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）。明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层。24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺等）。（2）相对禁忌证：6个月内有短暂性脑缺血发作。口服抗凝药治疗中。妊娠或产后1周。严重未控制的高血压（收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg）。晚期肝脏疾病。感染性心内膜炎。活动性消化性溃疡。长时间或有创性复苏。3.溶栓药物的选择：（1）溶栓药物的分类：（2）常用溶栓药物：阿替普酶：瑞替普酶：替奈普酶：尿激酶：4.溶栓疗效的评估：（1）溶栓成功的临床判断标准：在溶栓开始后6090min内出现：抬高的ST段回落50%。胸痛症状缓解或消失。出现再灌注性心律失常，如

6、加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。心肌损伤标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶-MB峰值提前至发病后14h内。在上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最为重要。（2）溶栓成功的冠状动脉造影判断标准：心肌梗死相关血管的血流达到心肌梗死溶栓（TIMI）2级或3级，为溶栓再通；达到TIMI3级，为完全再通；仍为TIMI01级，为溶栓失败。5.溶栓后的处理：溶栓后应尽早将患者转运到有PCI条件的医院。6.溶栓出血并发症的处理：溶栓治疗的主要风

7、险是出血，尤其是颅内出血（发生率0.9%1.0%）。（四）抗栓治疗1.抗血小板治疗：（1）阿司匹林：对于所有STEMI患者，无论采取何种治疗策略，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应立即嚼服阿司匹林150300mg，继以75100mg/次、1次/d，长期维持。（2）P2Y12受体抑制剂：对于所有STEMI患者，只要无抗血小板治疗禁忌证，均应在阿司匹林的基础上加用一种P2Y12受体抑制剂，维持12个月。2.抗凝治疗：（1）对于行PCI治疗的患者，术中均应给予抗凝治疗。抗凝药物可使用：普通肝素：比伐芦定：依诺肝素：磺达肝癸钠：（五）抗缺血治疗1.硝酸酯类药物：可选择口服、舌下含服、经皮肤或经静脉给药。2.受体阻滞剂：对于无禁忌证者，应于发病24h内常规口服受体阻滞剂。（六）其他药物治疗1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：对于无禁忌者，在发病24h内应尽早开始使用ACEI。2.醛固酮受体拮抗剂：对于已接受ACEI和/或受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全左心室射血分数（LVEF）40%、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症（血肌酐男性221mol/L，女性177mol/L，血钾5.0mmol/L）的患者，