重度颅脑损伤的护理

1、重度重度颅脑损伤病人的护理 概述概述 颅脑损伤占全身创伤发生率第二颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约中国，每年大约 6060万人发生颅万人发生颅脑损伤，其中死亡脑损伤，其中死亡1010万人左右，万人左右，造成的直接和间接经济损失高达造成的直接和间接经济损失高达100100亿元以上。亿元以上。三种三种头皮损伤（头皮损伤（scalpinjury)scalpinjury)颅骨损伤颅骨损伤(skullinjury)(skullinjury)脑损伤脑损伤(brain injury)(brain injury)颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为一、

2、头皮损伤一、头皮损伤 头皮解剖：分五层头皮解剖：分五层 特点：特点：血运丰富血运丰富，抗感染和愈合能力强；抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，但因组织致密，血管固定，不易回缩不易回缩，损，损伤后伤后出血多出血多。包括包括: :头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜（一）头皮血肿（一）头皮血肿 共同表现表现：局部隆起隆起、疼痛疼痛、触痛皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜骨膜下血下血肿肿处理处理 小的让其自行吸收（早期冷敷以减小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血

3、和疼痛，少出血和疼痛，24244848小时后改用热小时后改用热 敷，以促进血肿吸收）。敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。用抗生素。 （二）头皮裂伤（二）头皮裂伤处理处理特点：特点：锐器或钝器伤锐器或钝器伤，出血多、易休克出血多、易休克（三（三）头皮撕脱伤头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。头皮撕脱伤头皮撕脱伤处理处理特点：剧烈疼痛，特点：剧烈疼痛，出血多、易休克出血多、易休克护理措

4、施护理措施 急救过程中注意保护撕脱的头皮；急救过程中注意保护撕脱的头皮； 出现休克的病人注意体位；出现休克的病人注意体位； 植皮后保护植皮片不受压、不滑动，植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；以利皮瓣成活； 镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。二、颅骨骨折二、颅骨骨折定义定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改颅骨受暴力作用致颅骨结构改变变 颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏脑脊液漏。 颅骨骨折颅骨骨折颅骨近似球体，分颅骨近似球体，分颅盖和颅底颅盖和颅底两大部

5、分。两大部分。颅盖骨折可引起颅盖骨折可引起骨膜下血肿骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管脑神经、血管由之出入颅腔。由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨结构颅骨结构颅骨结构颅骨结构 颅底结构颅底结构分类分类 部位部位 形态形态 与外界关系与外界关系颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折线形骨折线形骨折凹陷性骨折凹陷性骨折开放性骨折开放性骨折闭合性骨折闭合性骨折颅底骨折颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，折，易引起

6、脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征） 嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（battle征）征） 面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见 处理原则处理原则 （一）（一） 颅盖骨折：颅盖骨折： 1. 1. 线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。对症

7、治疗。 2. 2. 凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗 处理原则处理原则 （二）颅底骨折：（二）颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后大部分脑脊液漏伤后1-21-2周自愈，否则行周自愈，否则行硬脑膜修补术。硬脑膜修补术。护理措施护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏3-53-5天天保持局部清洁保持局部清洁避免颅内压骤升避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作鼻漏者禁忌经

8、鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和应用抗菌药物和tattat（二）病情观察：（二）病情观察：明确有无脑脊液漏明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征注意颅内低压综合征脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸白色滤纸（或纱布等）（或纱布等）：将鼻：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液。 脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理 一抗：使用一抗：使用tat

9、tat和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染二要：二要：1.1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-3015-30 2. 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：三避免：1.1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2. 2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 3. 3.避免摒气排便避免摒气排便 四禁止：四禁止：1.1.禁严堵深塞禁严堵深塞 2. 2.禁冲洗禁冲洗 3. 3.禁滴药禁滴药 4. 4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺 健健 康康 教教 育育 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力

10、屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需骨折，一般成人需2 25 5年，小儿需年，小儿需1 1年。若有年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。 颅骨缺损者避免碰撞。颅骨缺损者避免碰撞。 三、三、 脑脑 损损 伤伤 是 指 脑 膜 、是 指 脑 膜 、脑组织、脑血管脑组织、脑血管和脑神经在受到和脑神经在受到外力作用后发生外力作用后发生的损伤。的损伤。分类分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通（一）根据受伤后脑组织是

11、否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性原发性: :脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 继发性继发性: :脑水肿、颅内血肿脑水肿、颅内血肿（一）脑（一）脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】 1. 1. 神志不清或昏迷神志不清或昏迷 3030分钟分钟 2. 2. 逆行性遗忘逆行性遗忘 3. 3. 神经系检查无异常神经系检查无异常 4. ct4. ct正常正常【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊

12、处理，卧床休息1-21-2周，适当周，适当镇静、镇痛处理。镇静、镇痛处理。二、脑挫裂伤二、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤包括脑挫伤和脑裂伤 脑挫伤：脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜软脑膜完完整。整。 脑裂伤：脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂，软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。伴有蛛网膜下腔出血。 挫伤裂伤常并存，难于区别。挫伤裂伤常并存，难于区别。临床表现和诊断临床表现和诊断 1 1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数半小半小 时时，重者长期持续昏迷，重者长期持续昏迷 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征: :

13、3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐: : 4 4、颅内压增高和脑疝、颅内压增高和脑疝: : 5 5、诊断依、诊断依“ct”ct”和和“mri”mri”检查检查 6 6、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤【处理原则处理原则】 （一）（一）以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。 （二）手术治疗：（二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。迹象时，应作脑减压

14、术或局部病灶清除术。脑挫裂伤手术指征脑挫裂伤手术指征1 1、意识障碍进行性加重或已有一、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。侧瞳孔散大的脑疝表现。2 2、ctct中线明显移位、脑室明显受中线明显移位、脑室明显受压。压。3 3、在脱水等治疗过程中，病情恶、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。化者。原发性脑干损伤原发性脑干损伤1 1、伤后意识障碍深，时间长、伤后意识障碍深，时间长2 2、严重的生命体征紊乱、严重的生命体征紊乱3 3、眼部体征、眼部体征4 4、四肢肌张力增高、去皮质强直、四肢肌张力增高、去皮质强直5 5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆一般处

15、理一般处理 静卧、休息，床头抬高静卧、休息，床头抬高15-3015-30 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸管辅助呼吸 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 应用抗菌药物预防感染应用抗菌药物预防感染 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫对症处理，镇静、止痛、抗癫痫 严密观察病情变化严密观察病情变化护理措施护理措施 (一一)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅体位体位清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物开放气道开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染预防感染( (二二) )预防并发症预防并发症压疮；不

16、可忽视敷料覆盖处压疮；不可忽视敷料覆盖处泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；废用综合征废用综合征: :关节挛缩、肌萎缩关节挛缩、肌萎缩护理措施护理措施（三）病情观察（三）病情观察 1. 1. 意识意识 2. 2. 生命体征生命体征 3.3.神经系统病征神经系统病征 4.4.其他其他 1.1.意识意识: : 传统传统: :清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷 glasgowglasgow昏迷评分法昏迷评分法: :最高最高1515分，最低分，最低3 3分分2.生命体征命体征: : 先测呼吸先测呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高中枢高热；热

17、； “两慢一高两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停；枕骨大孔疝突发呼吸停止。止。 2021-9-546格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, g.c.s)3.3.神经系统病征神经系统病征:有定位意义有定位意义 a.瞳孔变化瞳孔变化 b.锥体束征锥体束征 4. 其他其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意内压增高表现或脑疝先兆。注意ct和和mri扫描结果及颅内压监测情况。扫描结果及颅内压监测情况。瞳孔的变化瞳孔的变化药物、剧痛、惊骇，吗啡、氯丙嗪药物、剧痛、惊骇

18、，吗啡、氯丙嗪缩瞳；阿托品、麻黄缩瞳；阿托品、麻黄碱碱散瞳；散瞳；患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直强直脑干损伤或临终表现；脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑中脑损伤；损伤；眼球不能外展且复视眼球不能外展且复视外展神经受损；外展神经受损；双眼同向凝视双眼同向凝视额中回后份损伤；额中回后份损伤；眼球震颤眼球震颤小脑或脑干损伤。小脑或脑干损伤。有无间接对光反

19、射有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；鉴别视神经、动眼神经损伤；间接对光反射间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。移开光线瞳孔扩大。锥体束征 对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。护理措施护理措施 (

20、四四)加强营养加强营养 肠内外营养肠内外营养 定期评估病人的营养状况定期评估病人的营养状况(五五)其他并发症的观察与处理其他并发症的观察与处理 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫外伤性癫痫 消化道出血消化道出血 尿崩尿崩颅内血肿颅内血肿 颅内血肿颅内血肿(intracranial (intracranial hematoma)hematoma)是颅脑损伤中最多见、是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性最多见，最危险，可逆性，继发性急

21、性型急性型 3周周颅内血肿颅内血肿 分分类类按血肿来源和部位按血肿来源和部位按时间按时间硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（edh）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（sdh）脑内血肿脑内血肿（ich）硬脑膜外血肿临床表现硬脑膜外血肿临床表现 1 1、意识障碍、意识障碍 中间清醒期中间清醒期 1 1）头伤后昏迷）头伤后昏迷清醒清醒昏迷昏迷 2 2）头伤后昏迷）头伤后昏迷昏迷进行性加重昏迷进行性加重 3 3）头伤后清醒）头伤后清醒昏迷昏迷2 2、颅内压增高、颅内压增高3 3、局部神经受损症状、局部神经受损症状硬膜外血肿的硬膜外血肿的ctct表现表现硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿最常见的颅内血肿最常见的颅内血肿出血来源：挫

22、裂的脑实质血管出血来源：挫裂的脑实质血管临床表现：临床表现：1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻 慢性颅内压增高慢性颅内压增高 慢性脑受压症状慢性脑受压症状脑内血肿脑内血肿浅部血肿：浅部血肿：深部血肿：深部血肿：出血来自脑挫裂伤灶出血来自脑挫裂伤灶血肿位于伤灶附近和裂口中血肿位于伤灶附近和裂口中多与脑挫裂伤的好发部位一致多与脑挫裂伤的好发部位一致多见于老年人多见于老年人血肿位于白质深部血肿位于白质深部脑表面可无明显挫伤脑表面可无明显挫

23、伤进行性意识障碍加重进行性意识障碍加重脑内血肿的脑内血肿的ct表现表现颅内血肿手术指征颅内血肿手术指征 a、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kpa以上以上 c、有局灶性脑损害体征、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但但ct显示幕上血肿显示幕上血肿40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者手术方式手术方式 a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术 b、去骨瓣

24、减压术、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术、钻孔引流术 d、脑室引流术、脑室引流术 e、钻孔探查术、钻孔探查术颅内血肿的护理措施颅内血肿的护理措施1.密切观察病情变化，及时发现密切观察病情变化，及时发现颅内压增高颅内压增高2.作好伤口及引流管的护理作好伤口及引流管的护理颅内压增高颅内压增高颅内压（简称颅压）：是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。通常是指在水平卧位、身体松弛的状态下，经腰椎穿刺接上一定内径的管子所测得压力，因而又确切地称之为脑脊液压力。一一 颅内压的生理颅内压的生理（一） 颅腔容积：成人平均为1400-1500ml 其中脑1150-1350ml 脑脊液：150ml(二） 正常颅压：（

25、 由三种内容物：脑、血液、 脑脊液和颅腔构成） 成人：0.7-2.0kpa(70-200mmh2o) 儿童：0.5-1.0kpa(50-100mmh2o)(三）颅内压的调节：（主要为三种内容物之间的体积 增减调节） （1）脑组织 萎缩 （2）脑脊液 分泌减少吸收加快 （3）血流量： pao2 paco2 时 血管收缩 血流减少 icp pao2 paco2 时 血管扩张 血流量增加 icp paco2 50mmhg以上时血管发生麻痹，此时无调节作用一一 颅内压的生理颅内压的生理 （4）全身血管加压反射（即柯兴氏反应cushing )当paco2 50mmhg(正常3545）时，血管麻痹，此调节失效。机体通过植物神经系统反射，使 全身血管收缩，血压升高心输出量增加。