脓毒症及降钙素原(PCT)[医学技术]

1、浅谈脓毒症及降钙素原（PCT） 李静杰李静杰内容脓毒症脓毒症降钙素原（降钙素原（PCTPCT）与脓毒血症相关及几个概念毒血症：是指大量毒素进入血液循环而出现症状,病原菌一般仍停留在局部感染处，并不侵入血液循环。菌血症：细菌侵入血液的病理现象,其细菌不能在血液中繁殖,很快被机体的防御功能所消灭,称为菌血症。如机体抵抗力低或细菌毒力强,则不能消灭血中细菌,可发展为败血症。败血症：毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖,并产生毒素,引起全身中毒症状和病理变化,称为败血症。脓毒症：脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产生大量的促炎性介质.紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL1

2、0等抗炎性因子的迅速大量释放,导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。 总结：毒血症、败血症、菌血症是细菌在机体内不同状态，脓毒症囊括了三种状态。1991年ACCP/ SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1）感染（Infection）：“感染”是一种微生物学的现象。它是由于微生物的出现或通过他们入侵正常无菌性的宿主组织而产生的炎症反应为特点的。2）菌血症（Bacteremia）：在血液中出现可生长的细菌。同样，如果在血中检出病毒，真菌，寄生虫或其他的病原体，可分别命名为病毒血症，真菌血症，寄生虫血症等。3）全身性炎症反应综合征（Systemic i

3、nflammatory response syndrome, SIRS）：是由于严重的临床损伤性发病改变而导致的全身性炎症反应。符合以下4项条件之中两项以上即可诊断：1.体温38，或90次/分；3.呼吸频率20次/分，或PaCO212,000个/m3 或10%；4） 脓毒症（Sepsis）：指对感染导致的表现与上述SIRS相同的全身性反应。5）重度脓毒症（Severe sepsis）：脓毒症同时出现与之有关的器官功能不全，组织低灌注或低血压。组织的低灌注和灌注异常性可以包括（但不是肯定存在的）：乳酸性酸中毒，少尿，或精神异常的急性改变。6）脓毒症休克（Septic shock）：脓毒症不管已有

4、足量液体补充仍导致的低血压，并随之出现组织灌注异常。它可能包括（但不是肯定存在）乳酸性酸中毒，少尿，或精神异常的急性改变。患者接受了血管收缩剂和升压药物治疗也可能已没有低血压，但仍可检测出组织灌注异常。7）脓毒症性低血压（Sepsis-induced hypotension）：收缩压38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.呼吸急促4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标炎症指标1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学

5、血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）组织低灌注组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超

6、过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上尿量0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8. PLT1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内 容l早期复苏 l诊断l抗生素治疗l感染源控制l感染预防（SOD+SDD）l液体疗法l血管加压类药物l正性肌力药物l糖皮质激素l血制品的使用l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血糖控制l肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗 第二部分第

7、二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗第三部分第三部分 小儿严重脓毒症治疗小儿严重脓毒症治疗脓毒症脓毒症患者主要分布在急诊科急诊科和ICUICU脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%80%脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间时间密切相关目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性IL-6IL-6和和PCTPCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据脓毒症患者各种生物标志物的水平变化内容脓毒症脓毒症降钙素原（降钙素原（PCTPCT）降钙素原（Procalcitonin, PCT)P

8、rocalcitonin, PCT)PCTPCT是什么？是什么？ 降钙素的前体生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，感染时多种组织均可产生 PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响 检测不受采血后细菌污染的影响PCTPCT临床意义临床意义 PCT检测全身感染全身感染（细菌）的有效标志物 PCT用于脓毒症脓毒症的诊断和治疗的监测 PCT指导临床抗生素的合理应用抗生素的合理应用 Severe sepsisSeptic shockBRAHMS. Guide for the clinical use of procalcitonin(PCT) in diagnosis and monitoring of

9、sepsis. 2008PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 在细菌感染在细菌感染/ /脓毒血症状态下，脓毒血症状态下，PCTPCT在各个组织、器官大量在各个组织、器官大量形成，并释放进入血液循环系统形成，并释放进入血液循环系统正常情况下正常情况下降钙素原生物学特性降钙素原生物学特性细菌感染细菌感染/ /脓毒血症脓毒血症PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断PCT PCT 临床意义指导脓毒症诊断的流程图Jerome Pugin, et al. 2

10、008PCT PCT 临床意义指导脓毒症病程的监测流程图Jerome Pugin, et al. 2008PCTPCT反映脓毒症患者的预后治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差存活病例死亡病例Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402PCTPCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s第8天更换有效抗生素后PCT水平下降PCT PCT 临床意义指导下呼吸道感染临床抗生素的应用(cut off=0.25 ng/ml)

11、PCTPCT的水平的水平是否使用抗生素是否使用抗生素6-126-12小时后检测小时后检测PCTPCTPCTPCT0.50.50.25PCT0.25PCT0.50.50.1PCT0.1PCT0.250.25PCTPCT0.10.1是！是！是是否否否！否！再次进行临床评估再次进行临床评估 依据依据PCTPCT的水平的水平 综合判断综合判断Christ-Crain M et al. Lancent 2004,363(9409):600Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708sPCTPCT临床应用指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值Christ-Crain M, et al. Lancent. 2004,363:600-7非细菌性 PCT PCT 升高的情况（假阳性）:外科手术和创伤器官移植肾功能不全血液系统疾