通海县秀山医院关于等级医院评审资料统一标准的通知

1、通海县秀山医院关于等级医院评审资料统一标准的通知院各临床、医技科室、药房：为统一我院二级医院评审资料标准，根据文件相关规定和要求，结合医院实际，对我院等级医院评审资料作具体以下要求：一、总体要求（一）医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在科室，所涉及实地或标示可用照片（或打印版）说明，物纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。（二）科室制定的制度所涉及到全院范围的须经医院同意由医院统一下发，科室制度要经医务科及相关科室共同参与讨论、研究制定。二、档案盒要求（一）各临床、医技科室、药房统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以pdca的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目

2、了然，非常清晰。（二）档案盒外标签医务科统一做好，请各科室打印并剪切后插入档案盒。（三）每盒按目录、目录所列顺序内容进行归档。（四）多数归档内容相关职能部门已下发到科室，若科室对归档盒内容及要求有疑问，请与医务科沟通（见附件）。（五）可根据科室特点增加相关归档盒，但外观及归档文档必须统一规范，科室自行增加的归档盒，应在医院统一规定的档案盒之后依次编号，科室文件要有标题、修订日期；三、文档资料格式具体要求（除图片和特殊表格外）（一）参照院发行文格式标准（除图片和特殊表格外）。（二）科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引

3、。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。（三）由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件；对所有纸质材料统一用a4纸，

4、不同规格纸张用a4纸标衬；提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处；提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明；电子文档资料要保存完整，需有安全备份。（四）科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观，从而保证科室档案材料的完整性和系统性。（五）资料的整理必须针对二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则。按

5、标准与细则分门别类，将汇集的资料按评审要求进行规范化、标准化的整理，才是评审时本科室能否顺利通过的关键所在。四、其他护理部内容由护理部统一规范。医务科 2014年2月12日附件：通海秀山医院临床医技科室基本目录参考表目录负责部门或负责人1.科室概况科室自己完成2.政策法规医务科3.医院管理医务科4.医疗管理医务部负责5.教学管理科室负责7.科室管理科室负责8健康宣教科室负责9.应急预案医务科牵头10.患者合法权益与投诉管理医务部、办公室负责11. 医院感染管理刘凤春牵头12.应知应会培训考核管理医务科牵头13.危急值管理医务科牵头14.不良事件管理医务科牵头15.医疗技术管理医务科负责16.诊疗指南与技术操作规范医务科负责17.医院质量管理医务科牵头18.科室设备管理科室负责19.医德医风张珺牵头20.绿色通道医务部、院办公室负责21.药事管理药剂科负责22.医保管理医保办负责23.临床路径与单病种管