校舍安全排查报告表

1、校舍安全排查报告（ ）市（ ）市/县/区工程名称： 学校排查单位（部门）： 年 月 日xx省校舍安全工程领导小组办公室制校舍场址安全排查表学校名称： 排查日期： 年 月 日 地形地貌平原 高原 丘陵 山区 库区 海岛 其他学校中心点gps信息-84坐标经度: 纬度: 海拔高度: gps采集仪器型号： 采集方法：实地采集 地图读取 其他所在地区抗震设防烈度：5 6 7 8 9地震重点监视防御区：是 否地震重点监视防御区级别：国家级 省级 地市级位于危险地段处于以下危险区的场地：滑坡区 崩塌区 地面沉陷区 地裂缝区 山洪区 泥石流区 洪涝灾害易发区发震断裂带上可能发生地表位错的部位行洪区 蓄滞洪区

2、 雷电重灾区遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区：病险库 淤地坝 蓄水池 堰塞湖 尾矿坝 储灰库与以下设施及危险场所相毗邻的场地：输气输油管道 高压走廊 大型变压器 生产经营、储存有毒有害危险品 易燃易爆危险品有关工程建设标准规定的其他危险地段： 。位于潜在危险地段或禁止建设地段潜在危险地段或禁止建设地段是否危险地段存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、地震断裂带、山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。是否尚未稳定的地下采空区。是否地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的场地。是否地下埋

3、藏有待开采的矿产资源的场地。是否洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪、台风、暴潮、雷电严重威胁区。是否与大型可燃材料堆场相毗邻的场地。是否存在其他对建设用地限制使用条件的场地： 。是否评估意见对学校地质灾害危险性和周边环境的综合评估意见：是否存在安全隐患： 是 否若存在安全隐患，是否需避险迁移： 是 否若存在安全隐患，但不需避险迁移，提出消除安全隐患的建议：排查单位（盖章）排查人 （签字）单位参加人单位参加人单位参加人注：此报告由地方政府委托的排查单位填写，每校区填写一张。校舍场址防洪安全排查表学校名称： 填表日期：项目内容山洪威胁情况是否在易发区高易发区中低易发区 不在易发区是否在

4、山洪沟口是否 是否在滑坡体上是否历史山洪灾害发生情况（次数、水深、损毁情况）历史上是否遭受山洪灾害： 是否 如果“是”，请说明：是否有预案、预警和应急通信设施是否 如果“是”，请说明：受尾矿库、淤地坝、病险库、塘坝等威胁情况（距离、离差、危险程度）病险库下游、或堰塞湖、蓄水池是否 如果“是”，请说明：淤地坝下游、尾矿坝是否 如果“是”，请说明：是否有隐患塘坝威胁是否 如果“是”，请说明：是否有预警和应急通信设施是否 如果“是”，请说明：防洪情况所在地区防洪标准低于2年一遇 低于5年一遇 低于10年一遇 低于20年一遇历史洪水淹没情况（次数、水深、损毁情况）历史上是否遭受洪水淹没： 是否 如果“

5、是”，请 说明：是否有预案、预警和应急通信设施是否 如果“是”，请说明：排涝情况所在地区排涝标准低于半年一遇 低于1年一遇 低于2年一遇历史涝水淹没情况历史上是否遭受涝水淹没： 是否说明：（次数、水深、损毁情况）是否有预案、预警和应急通信设施是否 如果“是”，请说明：受蓄滞洪影响的情况行洪区（淹没水深、使用频率）蓄洪区（淹没水深、使用频率）蓄滞洪保留区（淹没水深、使用频率）超标准洪水处理范围（淹没水深、使用频率）是否平顶，可用于临时避险是否 如果“是”，请说明：是否有预案、预警和应急通信设施是否 如果“是”，请说明：受台风威胁情况防洪知识教育和应急演练情况排查单位（章）： 单位负责人（签字）：

6、 排查负责人（签字）： 注：此报告由当地水利部门填写，每校区填写一张。校舍建筑安全排查表学校名称： 建筑物名称： 建筑物编号： 排查日期： 年 月 日一、是否属于重点排查并优先安排鉴定的校舍发现结构安全有问题的校舍；老旧校舍，特别是接近或超过原设计使用年限的校舍；违章违规建造、加层或拆改结构的校舍；位于地震烈度7度及以上地区和地震重点监视防御区，未进行抗震设防或按照工业与民用建筑抗震设计规范设计，且未做抗震加固的校舍；位于蓄滞洪、洪泛区和易洪易涝区和山洪灾害高易发区，以及病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库下游的校舍；耐火等级、安全疏散和消防设施等不符合相关消防技术标准要求的校舍；设

7、计建造后当地设防烈度（地震动参数）提高了的校舍；缺少勘察、设计或工程验收文件的校舍；原勘察、设计、施工单位资质不符合要求的校舍。二、文件情况勘察资料完整 不完整 没有设计文件完整 不完整 没有施工资料完整 不完整 没有检测文件完整 不完整 没有竣工资料完整 不完整 没有三、综合防灾情况消防耐火等级一级二级 三级 四级 耐火等级是否符合规范要求是否 配套消防设施是否完好有效是否 安全疏散是否符合规范要求是否 是否有威胁使用的防灾标准历史受灾情况地震是否 洪水是否 台风是否 雷击是否 病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝、储灰库威胁是否 其他用地安全威胁是否 如有威胁请注明具体威胁情况及历史受灾情况：四、历史使用和维修改造情况五、现场检查情况六、存在的主要问题和安全隐患杨木檩梁 水泥檩条 预制空心板 黄泥砌墙 干打垒墙体 墙体倾斜 抗震设防低无圈梁 无构造柱 无基础 施工质量差、主体结构受损较严重或已明显老化 超过设计使用年限 其他问题和隐患：七、排查结论排查结论安全 存在一般安全隐患 存在重大安全隐患需要安排的鉴定：抗震鉴定 安全鉴定 抗淹没抗洪水冲击鉴定 抗风能力验算其它鉴定_排查单位(盖章)排查人（签字）建设部门排查人 公安（消防）部门排查人 水利部门排查人 国土资源部门排查人