药学监管论文：肺部感染的药学监管综述

1、药学监管论文：肺部感染的药学监管综述 本文作者：李莉顾万红工作单位：甘肃省中医院药学部 患者入院后给予盐酸莫西沙星抗感染及保肝、祛痰等对症治疗并继续予硝苯地平缓释片()、酒石酸美托洛尔片、泼尼龙片等药物治疗基础疾病。患者2011年11月17日夜间出现寒战，高热，考虑阳性球菌感染可能性大，遂加用注射用盐酸万古霉素。11月18日血培养结果回报:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，菌落数大于15个。11月22日因肾功能不全停用注射用盐酸万古霉素，改为注射用夫西地酸钠，患者感染控制尚可。11月27日患者病情稳定停用莫西沙星。后又因发生黄疸停用注射用夫西地酸钠，并给予保肝药物治疗。经上述治疗，患者病情稳定，无

2、发热，精神，饮食，睡眠可，于2011年12月16日出院。基于肺部感染相关指南，评价初始抗感染方案该患者为老年人，合并多种基础病且既往多次住院，有铜绿假单孢菌感染危险因素，根据2007年中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南1可选用的药物有:1)具有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类;2)具有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类;3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。综合考虑患者既往有头孢类抗生素过敏史，应尽量避免使用头孢类抗生素。患者在急诊使用盐酸莫西沙星氯化钠抗感染并对症治疗后，有所好转，入院查体，体温为3

3、6，所以初始抗感染继续给予盐酸莫西沙星氯化钠。2011年11月17日夜间患者出现寒战，高热，考虑阳性球菌感染可能性大。根据我国2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告2:在年龄65岁的老年患者中，进入分离菌株数前10位的革兰氏阳性菌有:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。mrsa和mrcns的分离率分别为69.9%和83.3%;未发现耐万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺葡萄球菌属，肠球菌属对万古霉素和替考拉宁的耐药率均6.2%。基于以上分析当日夜间经验性给予注射用盐酸万古霉素。次日血培养结果回报:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，患者体温有下降趋势，故继续原方案治疗。综上所述评价此阶

4、段患者抗感染方案合理，药物选择适宜。 万古霉素血药浓度监测长期以来的报道显示，万古霉素的肾毒性和耳毒性，可通过监测药物浓度进行干预，以降低毒性。早期普遍认为万古霉素血清谷浓度10g/ml，较安全且能达到治疗效果，30g/ml，可出现肾、听力损害等副作用。近年来，万古霉素在治疗葡萄球菌、特别是耐甲氧西林葡萄球菌(mrsa)感染时出现部分临床治疗失败病例，同时药物敏感监测显示，尽管万古霉素对mrsa仍在敏感范围之内，但其最小抑菌浓度(mic)逐年上升，形成所谓“mic漂移”现象。因此，人们开始重新审视万古霉素常规治疗剂量能否达到理想治疗浓度，以及万古霉素在感染组织中能否达到有效治疗浓度。2009年

5、美国多家学会联合制定了成人万古霉素治疗与监测实践指南3，指出万古霉素血清谷浓度是监测疗效最准确而实用的方法。万古霉素峰浓度监测并不能降低肾毒性发生率。对于接受较大剂量万古霉素来维持谷浓度在1520mg/l的患者，或正同时接受其他肾毒性药物治疗的患者，最适合监测血清万古霉素谷浓度来降低肾脏毒性。对于血流动力学稳定的患者应进行每周一次的谷浓度监测。而对于血流动力学不稳定的患者，建议进行连续监测(在某些情况下甚至需要每日监测)谷浓度。目前甘肃省中医院尚未开展血药浓度监测工作，为了监测万古霉素疗效，降低肾毒性的发生，采用1g，ivgtt.q12h给药，严格控制滴注速度大于60min，密切观察患者体温、

6、白细胞、c反应蛋白等感染指标及其他生命体征，并严密监测肾功能。万古霉素相关的肾损害万古霉素主要以原型从肾小球滤过，经近端肾小管的重吸收和分泌而排泄，还有少部分由肝代谢，有肾毒性。国外多项前瞻性研究已证明，由于万古霉素药物纯度的提高，肾毒性的发生率是很低的，平均发生率是5%，而且即使发生，病情也较轻。高龄、长期治疗、高谷浓度(3065mg/l)等，是发生万古霉素肾毒性的危险因素4。本例中患者为老年患者并合并多种基础疾病，长期使用多种药物治疗，易发生肾损害，在治疗过程中监测了患者肾功能。患者入院血肌酐48.3umol/l，根据cockcroft公式计算内生肌酐清除率ccr为91.34ml/min，

7、提示患者肾功能正常。2011年11月18日复查血肌酐50.8umol/l。11月22日(使用万古霉素第5天)实验室检查回报:血肌酐94.6umol/l，计算ccr为46.64ml/min，提示患者肾功能中度损害。期间未加用其他药物，感染控制尚可，无法用患者本身疾病进展解释，根据成人万古霉素治疗与监测实践指南若患者经过数天万古霉素治疗后，多次监测(至少23次连续监测)显示，血清肌酐浓度增高(绝对增加值大于0.5mg/dl或超过基础水平50%以上)且没有其他原因解释时，应视为发生了与万古霉素相关的肾毒性3。综合考虑患者继续使用此药会加重肾损害，且患者体温明显下降，基本在38以下，故当日停用注射用盐

8、酸万古霉素，换用注射用夫西地酸钠以覆盖阳性球菌，并继续严密监测肾功能，之后患者血肌酐逐渐下降，2011年12月16日复查血肌酐:60.3umol/l，计算ccr为73.17ml/min，提示患者肾功能已恢复正常。 抗生素相关的肝损伤患者入院时肝酶轻度升高(ast73.5u/l、alt43.2u/l)，已给予注射用还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷片保肝治疗。2011年11月30日查体发现患者双侧巩膜黄染。急查血生化回示:alt103.0u/l、ast47.8u/l、总胆红素136.5umol/l、直接胆红素98.5umol/l。此时，患者已停用其他抗感染药物，从2011年11月22日开始单独使用注射

9、用夫西地酸钠治疗。夫西地酸主要经肝脏代谢，几乎完全由胆汁排泄。由于其代谢和排泄特性，中国医师药师临床用药指南注意事项中提示:黄疸第19期李莉等:基于1例老年肺部感染患者探讨其药学监护特点153及肝功能不全者应慎用;用药前后以及用药过程中应监测血清胆红素浓度以及肝功能5。曾有报道个别病人用药后出现可逆行黄疸，若黄疸持续不退，需停用夫西地酸，则血清胆红素会回复正常6。考虑患者肝损伤可能与夫西地酸钠相关，当日停用夫西地酸钠，并给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg，iv.qd保肝、退黄治疗，次日遵消化科意见改用多烯磷脂酰注射液465mg，iv.qd。经上述治疗，患者肝酶，胆红素逐渐下降，2011年12月16日复查结果示:alt94.7u/l、ast46.6u/l、总胆红素25.5umol/l、直接胆红素18.4umol/l，提示患者肝酶、胆红素等指标明显下降，在恢复过程中。也有报道莫西沙星肝损害主要是胆汁瘀积型或肝细胞胆汁瘀积混合型，发生率均高于肝细胞型。症状一般在310d内出现，也有个例报告迟发性肝毒性作用，一般发生在停止莫西沙星治疗后530d7。患者黄疸发生在停用莫西沙星4d后，且肝损伤表现为肝细胞胆汁瘀积混合型。故本例患者肝损伤不除外与莫西沙星相关。 老年人这一特殊群体，有着特殊的生理特点:机体老化、功能障碍。一般