法医临床二外周神经课件

1、法医临床二外周神经1 法医临床二外周神经2 周围神经损伤周围神经损伤 法医临床二外周神经3 周围神经系统包括脊神经脊神经、脑脑 神经神经和内脏神经内脏神经3部分，其主要功 能是传递感觉与运动感觉与运动信息。 在法医学鉴定中,最常见的是 脊神经损伤。 法医临床二外周神经4 法医临床二外周神经5 脊神经脊神经 颈神经颈神经胸神经胸神经腰神经腰神经骶神经骶神经尾神经尾神经 臂丛臂丛 C58T1 腋神经腋神经肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经桡神经桡神经尺神经尺神经 中枢神经中枢神经周围神经周围神经 脑神经脑神经内脏神经内脏神经 神经系统神经系统 法医临床二外周神经6 （一）（一） 概概 述述 1 1数

2、目数目 脊神经共31对，其中颈神经8对， 胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对， 尾神经1对。 2 2成份成份 为混合神经，含有感觉和运动纤维。 法医临床二外周神经7 3组成组成 由前根和后根组成。前根为运动性， 后根为感觉性。 4分支分支 脊神经出椎间孔后分为前支和后支。 后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶 部肌和皮肤。前支多组成神经丛神经丛，计有颈颈 丛、臂丛、腰丛、骶丛丛、臂丛、腰丛、骶丛。 法医临床二外周神经8 法医临床二外周神经9 （二）神经分布及损伤表现（二）神经分布及损伤表现 1 颈丛颈丛(cervical plexus) 由第14颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深 面。主要分支

3、有： (1)(1)浅支：浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘 中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、 耳廓及肩部皮肤。 (2)(2)膈神经：膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经 锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入 膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、 心包、膈下腹膜等。 法医临床二外周神经10 法医临床二外周神经11 法医临床二外周神经12 2臂丛臂丛（brachial plexus) 由第5-8颈神经前支和第1胸神 经大部分前支组成。穿斜角肌间 隙,经锁骨后方入腋窝。支配整支配整 个上肢的运动和绝大部分感觉个上肢的运动和绝大部分感觉。 （二）神经分布及损伤表现（二）神经

4、分布及损伤表现 法医临床二外周神经13 (1)腋神经腋神经 axillary nerve 由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向 后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮 肤。损伤后表现为“方肩方肩”。 腋神经腋神经 腋神经，真奇妙腋神经，真奇妙 外科颈下向后绕外科颈下向后绕 三角肌瘫三角肌瘫呈方肩呈方肩 不能戴帽叫人恼不能戴帽叫人恼 法医临床二外周神经14 (2)肌皮神经肌皮神经 musculocutaneous nerve 由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面 下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于 前臂前外侧半皮肤。 肌皮神经肌皮神经 臂丛外侧发肌皮臂丛外侧发肌皮 行于肱二头肌里行于肱二头肌里 支配前臂

5、前群肌支配前臂前群肌 肩肘关节都能屈肩肘关节都能屈 法医临床二外周神经15 正中神经正中神经 桡神经桡神经 尺神经尺神经 法医临床二外周神经16 （3）正中神经）正中神经 median nerve 由来自于外侧束和内侧束的两个根 合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群 肌深浅两层之间下降，经腕管腕管入手掌。肌 支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分 布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。 损伤后表现为“猿手猿手”。 法医临床二外周神经17 正中神经正中神经 尺神经尺神经 法医临床二外周神经18 法医临床二外周神经19 法医临床二外周神经20 牵拉伤：牵拉伤： 最常见，预后差。 挤压伤挤压伤: : 骨

6、筋膜室综合征 腕管综合征 法医临床二外周神经21 摩擦伤：摩擦伤： 肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。 锐器伤：锐器伤： 前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时 误伤），尤其是在前臂下部和腕部。常合并 血管、肌肉等其它软组织损伤。 法医临床二外周神经22 枪弹伤：枪弹伤： 可直接损伤神经，也可通过振荡或 挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重 且预后差。 法医临床二外周神经23 高位：高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前， 拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。 低位：低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。 “猿手猿手”畸形。 法医临床二外周神经24 法医临床二外周神经25 法医临床二外周神经26 法医临床二

7、外周神经27 法医临床二外周神经28 明确的外伤史，案情材料，病历记载 局部检查：局部检查：损伤部位、大小；瘢痕 神经检查：神经检查：1）运动 2）感觉 3）畸形 4）肌肉萎缩 辅助检查辅助检查 ： 肌电图检查肌电图检查（electromyography, EMG） 一、损伤的认定一、损伤的认定 法医临床二外周神经29 法医临床二外周神经30 过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响 案件的审理。 只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后 是可以再生的，再生速度1.01.5毫米/天。 一般在损伤后36月神经纤维完全再生后行 功能评定较为妥当。 法医临床二外周神经31 重伤重伤 轻伤轻伤 严重影响肢

8、体运动功能 仅遗留部分功能障碍或感觉障碍 法医临床二外周神经32 法医临床二外周神经33 前臂肌神经支配前臂肌神经支配 桡神经，真神气桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈尺神经，好委屈 一尺半深屈无力一尺半深屈无力 其它屈肌归正中其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 法医临床二外周神经34 法医临床二外周神经35 （4）桡神经）桡神经 radial nerve 由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行 至前臂及手

9、背。肌支主要支配臂和前臂 后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布 于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。 损伤后表现为“垂腕垂腕”。 法医临床二外周神经36 法医临床二外周神经37 桡神经损伤检查：桡神经损伤检查： 11反射检查：判断损伤部位；判定损伤部反射检查：判断损伤部位；判定损伤部 位与临床表现是否一致。位与临床表现是否一致。 肱三头肌反射、肱桡肌反射肱三头肌反射、肱桡肌反射 22拇指翘起试验：拇指翘起试验： 33合掌分掌试验：合掌分掌试验： 法医临床二外周神经38 （5）尺神经）尺神经 ulnar nerve 由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降， 继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。 肌支主要

10、支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕 屈肌和指深屈肌尺侧半,简称一尺半深一尺半深）和大 多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、 手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。 肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“爪爪 形手形手”。 法医临床二外周神经39 正中神经正中神经 尺神经尺神经 法医临床二外周神经40 法医临床二外周神经41 尺神经损伤检查：尺神经损伤检查： 1 Froment sign:主要检查拇内收肌功能。主要检查拇内收肌功能。 2小指外展试验：小指外展试验： 3夹指试验：夹指试验： 4骨间肌与蚓状肌麻痹试验：骨间肌与蚓状肌麻痹试验： 法医临床二外周神经42 尺神经尺神经 尺神经，内束发尺神经

11、，内束发 行至臂中向后下行至臂中向后下 同名神经沟内过同名神经沟内过 同名动脉一起下同名动脉一起下 前臂屈肌一块半前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖手肌基本全管辖 髁上骨折易损伤髁上骨折易损伤 屈腕无力鹰爪抓屈腕无力鹰爪抓 法医临床二外周神经43 “垂腕垂腕”畸畸 形形 “爪形手爪形手”畸形畸形 “猿手猿手”畸形畸形 法医临床二外周神经44 法医临床二外周神经45 前臂肌神经支配前臂肌神经支配 桡神经，真神气桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈尺神经，好委屈 一尺半深屈无力一尺半深屈无力 其它屈肌归正中其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布手部皮

12、肤感觉神经分布 手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 法医临床二外周神经46 法医临床二外周神经47 3.骶丛骶丛 sacral plexus 由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。 位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有： (1)臀上神经和臀下神经 (2)阴部神经 (3)(3)坐骨神经坐骨神经 法医临床二外周神经48 法医临床二外周神经49 法医临床二外周神经50 损伤机制：损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤， 肌肉注射，骨盆骨折，髋关节脱位等。 损伤后临床表现：损伤后临床表现： 高位损伤： 低位损伤： 坐骨神经损伤

13、检查：坐骨神经损伤检查： 直腿抬高试验（Laseques sign）： 屈髋伸膝试验（Kernigs sign）： 法医临床二外周神经51 1)1)腓总神经腓总神经commonperonealnerve 沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神 经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支 配小腿前群肌。 损伤的原因和机制：损伤的原因和机制： 钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。 腓总神经损伤检查：腓总神经损伤检查：踝关节跖屈试验踝关节跖屈试验 法医临床二外周神经52 2)2)胫神经胫神经 tibial nerve tibial nerve 沿腘窝中线，经小腿后群肌深浅两 层间下

14、降，于内踝后方至足底分为足底内 侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配 小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、 小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后 表现为 “勾状外翻足勾状外翻足” 。 法医临床二外周神经53 法医临床二外周神经54 法医临床二外周神经55 勾状外翻足勾状外翻足 马蹄内翻足马蹄内翻足 法医临床二外周神经56 法医临床二外周神经57 主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 正中手似猿 腋损方形肩 股伤四头瘫 胫损勾状足 腓总下内翻 法医临床二外周神经58 ( (三三) ) 原因与损伤机制原因与损伤机制 1 1、挤压伤、挤压伤 : : 内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等 压迫神经。

15、外源性:如机动车或机器直接碾压、骨折后石 膏托过紧压迫神经。 2 2、牵拉伤：、牵拉伤： 多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离 心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即 头肩分离,导致神经撕裂伤。预后差。 法医临床二外周神经59 3 3、 摩擦伤：摩擦伤： 好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于 骨折或脱位或骨痂形成，使局部正常的解剖 结构发生变化，导致神经纤维与这些部位产 生慢性摩擦。 4 4、 锐器伤：锐器伤： 常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。 法医临床二外周神经60 5 5、枪弹伤：、枪弹伤： 可直接损伤神经，也可通过振荡或 挤压间接损伤神经。损伤范围广、程 度重且预后差。 6 6

16、、医源性损伤：、医源性损伤： 多见于局部注射药物，常引起医疗 纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性 的，重者可导致永久性的损害。 法医临床二外周神经61 （四）病理变化（四）病理变化 神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变 化：化： 1 1、神经纤维的变性：、神经纤维的变性： 如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神 经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内 开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节， 髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除， 神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向 远 端 延 伸 ， 称 为 沃 勒 变 性 （ W a l

17、 l e r s degeneration）。 法医临床二外周神经62 2 2、神经纤维的再生：、神经纤维的再生： 再生速度1.01.5毫米/天;再生修复 过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴 突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘 管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相 应功能。 法医临床二外周神经63 （五）、神经损伤分类（五）、神经损伤分类 分分 类类 神经组织结神经组织结 构构 肌肌 萎萎 缩缩 临床表现临床表现 恢复恢复 及预后及预后 神经传导神经传导 障碍障碍 neurapraxia 无明显病理改无明显病理改 变变 无无运动障碍，运动障碍， 感觉减退感觉减退 数日或数数日或数 周后功能

18、周后功能 自行恢复自行恢复 神经轴索神经轴索 断裂断裂 axonotmesis 轴索和髓鞘断轴索和髓鞘断 离，而神经膜离，而神经膜 完整。完整。 有有运动和感觉运动和感觉 丧失丧失 可自行恢可自行恢 复复 神经断裂神经断裂 neurotmesia 神经纤维完全神经纤维完全 断裂，远端发断裂，远端发 生沃勒变性生沃勒变性 有有 运动、感觉运动、感觉 和自主神经和自主神经 功能丧失功能丧失。 需及时手需及时手 术缝合才术缝合才 能恢复能恢复 法医临床二外周神经64 （四）损伤检查（四）损伤检查 1、局部检查、局部检查 2、神经功能检查：、神经功能检查： （1） 运动功能：运动功能：肌肉的主动运动、

19、肌力、肌 张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损 伤程度的重要体征。应注意左右对称检查。 法医临床二外周神经65 法医临床二外周神经66 3 3、神经干叩击实验、神经干叩击实验: : （Tinelsign） 反映神经有无损伤或再生的试验，当用叩诊 锤沿缝接的神经干叩打时，若神经分布区远端有 麻电感或蚁走感，为试验阳性，其机制是神经离 断后，近端产生神经瘤，瘤内含有再生的神经纤 维，叩打该处时即产生放射性疼痛。 4 4、辅助检查、辅助检查 ： 肌电图检查 （electromyography, EMG） 法医临床二外周神经67 法医临床二外周神经68 法医临床二外周神经69 法医临床二外周神经7

20、0 法医临床二外周神经71 法医临床二外周神经72 法医临床二外周神经73 法医临床二外周神经74 第二节第二节 周围神经损伤的法医学鉴定周围神经损伤的法医学鉴定 一、损伤的认定：一、损伤的认定： 局部检查： 神经检查： 辅助检查： 二、周围神经损伤的鉴别诊断：二、周围神经损伤的鉴别诊断： 胸廓上口综合征： 正中神经、桡神经及尺神经受压综 合征： 法医临床二外周神经75 三、损伤鉴定时限：三、损伤鉴定时限： 过早会影响鉴定结论的准确性，过 晚则影响案件的审理。一般在损伤后3 6月神经完全再生后行功能评定较为妥当。 四、损伤程度鉴定：四、损伤程度鉴定： 损伤肢体重要神经，严重影响肢体 运动功能的为重伤。其余周围神经损伤 后遗留功能障碍或感觉障碍的应评定为 轻伤。 法医临床二外周神经76 法医临床二外周神经77 法医临床二外周神经78 法医临床二外周神经79 法医临床二外周神经80 法医临床二外周神经81 法医临床二外周神经82 法医临床二外周神经83 法医临床二外周神经84 法医