从IDF指南看老年糖尿病低血糖风险管理

1、从IDF指南看老年糖尿病低血糖风险管理（最全版）随着21世纪的到来，全球快速进入人口老龄化阶段。据中国社会科学 院发布的中国老龄事业发展报告（2013）所述 冲国人口结构从1964 年的年轻构架（老龄人口比重4% ）,路变老,到2014年底，老龄 人口约2.12亿，占总人口的15.5% ,成为世界上首个老龄人口突破2亿 的国家1。人口老龄化是科技进步的产业结果，同时也带来了严峻的挑战, 包括社会经济分配、养老保险制度、医疗保障体系等等。老年人常伴有多 种疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，如何给予更好的治疗及管理直接 影响其生活质量。本文将根据国际糖尿病联盟（International Diab

2、etes Federation , IDF ）指南对老年糖尿病低血糖的风险管理做简要探讨。一、2型糖尿病主流人群：老年人据IDF糖尿病地图（第6版）最新评估显示，8.3%的成年人（约 3.82亿）罹患有糖尿病2。在这庞大的人群中有近半（约46%）为未诊 断病例,大量糖尿病患者在毫无察觉的情况下出现并发症。其中，患者数 量排名前三的国家或地区分别是中国、印度、美虱我国近30年来的糖尿病患病调查结果显示，在全人群糖尿病总患病率 増加的同时，60岁及以上老年人群的患病率也明显増加3。但由于文化 教育程度以及医疗保障（尤其是公共医疗保障）的差异，我国老年糖尿病 患者临床达标率的差异较大，这为我国老年糖

3、尿病患者的预防、诊断及治 疗带来较多的难题。目前，虽已有各种指南、建议,但为满足全球老年糖尿病患者诊治管 理的需求JDF根据多项临床硏究、诊治指南、专家意见,首次提出针对 老年糖尿病管理的全球指南,并要求对老年糖尿病低血糖加以密切关注。二、老年糖尿病患者的低血糖IDF指南建议：在常规的临床实践中，所有显示对个体有伤害的低于 正常值的血糖浓度，可伴或不伴临床症状，并以末梢血糖浓度低于4.0 mmol/L ( 70 mg/dl )为正常值的下限。尤其在照顾老年糖尿病患者时， 应评估每位患者发生低血糖的风险”保持老年人日常血糖浓度不低于6.0 mmol/L ;此外，鉴于糖化血红蛋白(HbA1c )达

4、标水平为7% ,即足以 降低糖尿病心脑血管并发症的发生、发展，但同时HbA1c过低不但不能 明显延缓并发症的发生、发展，同时还会增加相关的心脑血管突发事件， 因此IDF将HbA1cv7.0% ( 53 mmol/mmol )作为老年糖尿病患者过度 治疗的警示点。IDF指南建议,为每位老年糖尿病患者制定个体化护理计划，以最大 程度地降低低血糖风险的发生，包括：(1 )每年进行至少一次低血糖风险评估。(2 )制定个体化护理计划。(3 )明确个体化血糖波动范围。(4 )对每位患者都应进行胰岛素和磺腺类药物的低血糖管理计划，包 括血糖监测。(5)当发生1次严重低血糖时，应及时进行详细、全面的病史回顾,

5、包括糖尿病及其他慢性病等的系统回顾。（6 ）医疗专业人员应与糖尿病患者共同制定个体化教育方案，以期使 低血糖风险和后遗症降至最低。（7）在医院，低血糖急救设施必须齐全，便于使用，用后及时补充。（8）对于自行注射胰岛素的患者，必须全面评估其各项指标，包括自 身注射能力、胰岛素型号剂量、胰岛素注射器材的安全有效性。三、特殊人群的个体化要求IDF指南根据老年糖尿病患者自身基础情况，将其分为三大类人群（见 表2），并对每一类人群制定不同的要求。 1 IDE術用M花年魚冰闕*13 ?!的人歸分关及圧义唯話HP!H弦生诉诉动疋ID：雯幣 3?夕护穴女於功越便火H常工但信功K如良ffft- 个人4fit外I

6、X”戌的muni力、込曲体力伐itii* 4族伙诫MEl 毎表1IDF指南对老年糖尿病患者的人群分类及定义（一）功能独立的患者：对功能独立的糖尿病老年患者而言，医疗保健人员应对所有人员进行 医疗、保健的专业检查；在严格控糖的同时，应特别警惕低血糖的发生。（二）功能依赖的患者（包括虚弱及痴呆患者）：对功能依赖患者而言，在没有禁忌症的基础上,应尽可能避免使用有 潜在低血糖风险的降糖药物；同时教育看护人员和家属如何识别和处理低 血糖的相关知识和简易应急措施。尤其是痴呆患者，应教导看护人员和家 属如何应用低血糖急救设施。（三）临终关怀患者：首先需考虑终止低血糖风险较高的降糖药物治疗;其次，看护人 员和

7、家属正规接受识别和处理低血糖的相关知识，尤其是那些依然使用胰 岛素的患者；无论是临终关怀，还是姑息治疗的人群中,低血糖急救设 施必须设备齐全，适用便捷。事实上,欧洲糖尿病硏究学会及美国糖尿病学会之前已发布关于糖尿 病患者的特殊降糖要求,其中亦涵盖年龄相关及机体基础状况等特殊情况 者”此次IDF指南更具针对性。四、降糖药物的选择原则针对临床常用的降糖药物,应根据不同功能类别患者的HbA1c目标进 行选择，遵循指南用药流程,同时还需考虑个体化差异，包括：磺腺类药 物的低血糖风险、药物不良反应、可能导致体重下降的风险、药物费用、 患者基本情况等。老年人因机体的特殊性，随着增龄其面临的药物不良事件的发

8、生风险 也大大增加，无论是药代动力学还是药效学都大大增加了低血糖的风险， 尤其是胰岛素和磺腺类药物。最近更新的贝尔药物名单中特别指岀，老年 患者应该尽可能避免使用可调量性胰岛素持续输注装置和长效磺腺类药 物。其主要原因在于老年人对低血糖的感知阈明显下降，但其发生严重低 血糖的阈值较年轻人明显升高。老年人群更易出现因低血糖引发的严重的认知功能改变，但其对低血 糖的早期警示症状不敏感。这提示在针对老年糖尿病患者使用磺腺类或胰 岛素治疗期间，更需警惕低血糖的发生。五、老年糖尿病患者低血糖风险增加的原因尽管导致老年糖尿病患者发生低血糖的因素有很多,而且复杂,但主 要原因包括以下几个方面：(1)长期的糖

9、尿病病史。(2 )使用胰岛素或磺腺类药物。(3 )多药联合服用。(4 )既往低血糖发作史。(5)各种原因导致存在用药与进食时间差。(6 )无购买、备餐能力或能力低下。(7 )不规律、过量运动。(8)肝、肾功能减退。(9 )吸收不良或吞咽困难。(10)经皮内置胃造口术喂食管堵塞。因此,指南建议：各级医疗保健机构都应全程实施上述措施,尤其是 对低血糖风险的识别和医疗专业教育应作为老年糖尿病患者日常护理中 的必需内容，并深入社区和疗养院等公共机构。无论是养老院、福利院、 甚至是精神病院均应制定关于糖尿病低血糖预防、识别、抢救等相关护理 政策，定期对保健专业人员和老年护理人员进行教育指导及考核。六、小

10、结基于前期的大型随机、双盲、临床硏究(ACCORD、ADVANCE. VAD 等)证实，强化治疗在増加糖尿病治疗获益的同时，也大大増加了老年人 群低血糖风险，因此结合指南,笔者建议：(1)大型医院对因低血糖突发入院的糖尿病患者，应例行审核程序,对其患者、家属、看护人员均应进行低血糖管理教育。(2 )临床医生应综合考虑患者的合并症、认知、功能状态以确定降糖 目标,并与患者达成一致。(3 )老年糖尿病人群HbA1c总体目标应更为宽泛：对于具有独立 能力的患者(类别一)，HbA1c目标为7%-7.5% ;对于功能依赖的 患者(类别二)，HbA1c目标为8.5% ;对于临终关怀的患者(类别 三)，HbA1c目标为避免低血糖发生。(4 )为减少低血糖风险，患者空腹血糖应n6 mmol/Lo(5 )若空腹血糖非持续7mmol/L