左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件专家共识（完整版）

1、左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件专家共识（全文）、外科左心耳干预:Madden于1949年开展了世界首例左心耳切除术1 ,但早期接受此 类手术的病例均有较高的并发症发生率，因此，左心耳切除术并未得到广 泛开展2。随舂COX III术式的出现及发展，其临床效果已被公认，成为 治疗永久性房颤的全标准，而传统的COX III术式通常包括左心耳切除或 封闭，因此，左心耳切除或封闭再次成为研究的热点。许多外科中心在施 行手术的过程中常规切除或结扎左心耳，以减少脑卒中的发生危险3,4,5。 美国心脏病学会指南6建议,在二尖瓣手术中均要切除左心耳。欧洲心脏 病学会心房颤动指南更新摘要7中指出，左心耳封

2、堵术（包括外科左心耳 切除术）可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有卒中 高危风险的房颤患者的治疗措施,其推荐级别为II b级。目前还没有明确 的证据表明左心耳切除或封堵术可以减少房颤患者脑卒中的发生率，尚缺 少大规模、长期的系统的随访研究8,即使房颤患者行左心耳切除或封闭 术，仍有必要抗凝治疗9。外科左心耳干预的方法经历了三代技术的发展。第一代技术是左心耳切 除：即切除心耳后再缝合或吻合器切除；第二代技术是左心耳结扎10: 可通过丝线结扎或器械夹闭的方法。近来出现第三代技术，应用新的左心 耳夹闭器械,12。()、人手直接操作的方法1.左心耳切除再缝合法：缺点是缝扎左心耳常封闭不

3、完整，可残留血流交 通,增加血栓形成的风险13,14。2荷包缝合+连续缝合法15:把左心耳套入左心房，然后沿左心耳基地部 荷包缝合一周,最后加一层连续缝合,这种方法不会残留小组织桩。3多道打结结扎法16:用2根90-cm 2-0不可吸收爰惜康缝线 (Somerville, NJ)每隔5mm依次打结结扎左心耳。(2) 、代替人手”操作的器械的方法(1 ) Atricure 夹闭器(West Chester, Ohio, USA ):目前已获 FDA 批 准应用。硏究表明17,18此装置安全、有效，能持久地阻断左心耳到左心 房的血流，有利于减少潜在的脑卒中风险。一项动物实验11选用7只狒 狒，应用

4、此种夹子夹闭左心耳,180d后行MRI检查进行评价，提示左心 耳均完全夹闭。另一项动物实验5，选用8只杂种犬应用atrial exclusion device (AED) (AtriCure, Inc, Cincinnati, Ohio)装置夹闭左心耳,这种 装置包括2个不锈钢片,个可弯曲，一个不易弯曲，外面套以涤纶编织 的纤维织物。7d、30d、90d后经超声心动图、左房造影和大体标本的病 理评价夹闭效果，均得到完整的闭合。美国一项多中心临床研究18,选取71例CHADS 2的患者，应用此装 置评价行左心耳夹闭的安全性和有效性。安全性在术后30d用经食道超声 心动图(TEE )评价，有效性在

5、术后3个月用TEE或计算机断层扫描血管 造影评价。结果：1例由于心耳太小未做,余70例均做夹闭。70例中， 67例(95.7% )成功夹闭，未出现装置相关的并发症，无围术期死亡;随 访期,1例死亡,61例行CT检查，60例(98.4% )显示完全闭合。另一 顷I缶床研究19,纳入10例冠心病合并阵发性AF的患者，在非体外循坏 不停跳下冠状动脉旁路移植术(OPCAB )的同时用此装置行左心耳夹闭, 平均夹闭时间是41min ,未出现夹闭相关并发症，术中在三点(右室、 左心耳、左心房)测量电信号,结果表明左心耳夹闭可以使左心耳完全电 隔离。(2 )Endo GIA II 吻合器(United St

6、ates Surgical Corporation, Norwalk, Conn)。克利夫兰心脏中心2005年报告20,应用此装置行左心耳切除 术222例，没有切割线处出血的病例,有10%因线下组织撕裂行缝合修 补。在操作前需做TEE目前有无左心耳血栓，如果有血栓,要做标准的切 与缝，无血栓则应用。注意夹闭左心耳基底部时应离开回旋支3-5mm,避 免损伤回旋支。这种吻合器切除左心耳后留下的垛样边缘能预防切除线处 的出血，而不切除心耳的吻合器的缺点是封闭线下出血、血流再通。(3 ) Tiger Paw装置系统(Livermore, CA)。一项多中心的前瞻性硏究 21应用Tiger Paw装置系

7、统对60例患者左心耳夹闭z 1例因传送装置 不能闭合，额外加针缝合闭合；1例出现小撕裂口行人工缝合；余均成功 完成。平均操作时间27秒，54例随访，时间90d , TEE显示没有裂隙， 有5例残腔超过6mm。(3) 、通过新径路如借助胸腔镜行左心耳干预的硏究 除了常规正中开胸途径，通过胸腔镜运用各种方法进行左心耳干预也逐渐 成为目前硏究的热点。陆续有通过胸腔镜结扎左心耳的报道，经胸腔镜封 闭左心耳预防房颤栓塞的技术22,23。Odell等24,25报道过经胸腔镜下 左心耳切除或封闭术，但样本例数少，还不能说明经胸腔镜途径的优趣性。（四）杂交技术 即在外科治疗中植入左心耳封堵器后再行左心耳的结

8、扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能保证结扎或闭合面的平整性,亦 可通过胸腔镜技术进行心外膜左心耳封闭术，创伤较小，可视条件下封闭 可提高植入成功率,还可减少介入途径需房间隔穿刺的风险。（五）夕卜科左心耳干预可能存在的问题左心耳组织较脆，左心耳切除处理后使出血发生率明显增加，因此，各种 技术包括直接缝合或钉（包括切除或不切除）都没有更安全的方法。而且, 左心耳闭合的失败率较高。左心耳闭合满意的标准是夹闭左心耳的远端无 血流，残留小残余部分 1 cm。文献26报告，闭合后60%仍有缝隙或在 27%结扎后的左心耳残袋内留有小桩，桩的高度可达1cm ,容易形成栓 塞。甚至还有文献27,28认为，左心

9、耳闭塞不仅没必要而且更有害，或许 或增加栓塞的风险。完整闭合左心耳对消除潜在的停滞的血流是必不可少 的29，但对外科医生提出挑战。但是，外科的方法会影响结果，不完整 的结扎会增加栓塞的风险14,3 0。有报道31证明，硏究50例二尖瓣手术同期行左心耳结扎的患者，其中 30例术后即评估，20例在术后6d 13年评估z 36% （ 18/50 ）的患者 在术后进行TEE检查发现没有完全闭合,左心耳发生不完全闭合与手术方 式、入路、左心房大小或二尖瓣关闭不全的程度均无关；18例不完全闭合 患者中，有9例（50% ）行TEE检查发现有血栓形成，其中4例（22% , 4/18 ）出现栓塞事件。左心耳空隙

10、血流或缝线处通过血流还可能产生凝血 块，闭合失败形成的残腔更容易形成血栓，增加脑卒中的风险14。左心 耳结扎不能避免栓塞时间发生28,32,33。二、外科左心耳干预的随访随访内容有临床的指标如死亡率、脑卒中发生率、心功能指标等，实验室 检查，心电图，胸片，检查左心耳切除或封闭是否完整的方法有 TEE1&21、CT17,18X MRI11Z34等。1 .有关左心耳切除术的随访报告 文献28报告，136例患者在二尖瓣手 术同期行左心耳切除术，随访3.61.3年，14例（12.3% ）出现栓塞事 件。14例中二尖瓣成形者10例:71%）-尖瓣生物瓣置换者3例;21%）, 二尖瓣机械瓣置换者1例（7%

11、）,因此认为左心耳切除术没有明显的预 防栓塞的作用。2.有关左心耳结扎的随访报告Kim等35报道：1405例在心脏手术同期行左心耳结扎术,术后随访1 个月。未行左心耳结扎的患者术后发生AF的概率是做左心耳结扎术的 1.36倍（95%可信区间1.03-1.80）；而在行左心耳结扎术的患者中，术后 没有出现脑血管并发症（0%）,未做左心耳结扎术的患者，7例（6.1 % ） 出现脑血管并发症（0.0%比6.1%, P二0.003）。3有关左心耳闭合器的随访报告(1 ) Salzberg等17对2007年9月 2008年10月间34例患者的应 用左心耳闭合器。结果表明未发生器械相关并发症，死亡率与器械

12、无关， 所有患者均在术中用TEE证实夹闭效果。术后3个月经CT证实获得持久 的左心耳夹闭效果，但因未设对照组，不能证明预防栓塞的发生。(2) Healey等33采用缝扎或闭合器夹闭的方法(Ethicon TX30/TX60)。 术中行TEE评价结扎是否完整。9例心耳撕裂经修补成功,采用缝扎方法 左心耳完整闭合的45%，采用闭合器的方法完整闭合的72%( p二0.14), 随访137个月，术后8周用TEE评价术后左心耳封闭效果，66%满意， 2.6%患者出现栓塞事件，表明CABG术中行左心耳结扎安全。4有关胸腔镜应用的随访报告(1 )胸腔镜文献：Blackshear等25经胸腔镜对15例患者行左

13、心耳封闭 术J例因出血常规开胸改行正中切口，14例成功。随访结果：随访8-60 个月,1例于术后55个月出现严重的中风,1例术后3个月出现中风无后 遗症；2例死亡,1例为CABG患者z 1例死于肝功能衰竭。在高风险患 者中，每年中风发生率(5.2% ),比单纯阿司匹林预防的患者(13% ) 低，(趋势下降，但p=0.15 )。因此，认为胸腔镜技术行左心耳干预的 方法安全，没有早期的神经系统并发症和死亡,在AF高风险患者中,有 满意的血栓栓塞事件的下降趋势，但无统计学意义。(2 ) Wolf34等通过胸腔镜行非体外循环下双心房肺静脉隔离和左心耳 切除(用 EZ45 stapler (Ethicon Endosurgery) 27 例(18 例阵发性 AF、 4例持久性房颤、5例永久性房颤)，随访23例，随访期6个月(173.6 天)，21例(91.3% )房颤消失，对12例患者行磁共振血管造影显示无 肺静脉狭窄。(3 )在国内，李岩等36报道，自2006年12月至2007年9月，对56 例单纯性房颤患者行胸腔镜辅助下心表双侧肺静脉隔离术。主要方法有双 侧肺静脉分离和肺静脉与左心房间的射频消融隔离及左心耳切除。术中使 用了 WOLF分离器和Atricure