宽QRS心动过速的鉴别流程新认识(全文)

1、赏QRS心动过速的鉴别流程新认识(全文)宽 QRS 心动过速(wide QRS complex tachycardia , WCT)是心血管 病常见的重症和急症,需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电 图领域重中之重的内容，但也是临床诊治心律失常的难点。近年来，鉴别 诊断的标准和流程不断推新，但应用所有标准和流程，也仅有90%左右的 宽QRS心动过速获得确诊。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程,已 成为临床之迫切需要。一、奁QRS波心动过速的分类与发生机制宽QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms ,心率100bpm的心动过速。包括：起源于心室不同部位的室速,约占WCT的80% ;

2、室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞,室上性激动包括房 性心动过速,窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速 以及心房扑动等，约占WCT的15% ；通过旁道前传的预激性心动过速 即逆向型房室折返性心动过速，约占WCT的5%。宽QRS波心动过速 的诊断主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，全面分析后做出 诊断。但三者中，实验室检查的12导联电图是鉴别诊断宽QRS波心动 过速的快速有效的方法。二、心电图鉴别要点与分析技巧(1 )房室分离：室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分 离。房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，约为20- 40%。此外,室速存在的

3、房室分离能否在心电图上显露,还要看心动过 速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。 食管心电图能提高检出的阳性率,是一种鉴别诊断WCT的有效方法。(2 )无人区电轴：无人区电轴是指额面电轴位于-90180之 间。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无 效,左室室速也仅67%的患者存在无人区电轴，33%的左室室速不伴有 无人区电轴。(3 )胸前导联QRS波同向性：心动过速发生时，V 1 V 6导联 的QRS负向同向性的特异性几乎100% ,明显高于正同向性。后者需要 和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别。(4) V1导联的左兔耳征(RS或RSr

4、 ) + V6呈QS型或R/S 40ms ,诊断室速;avR导 联以QS为主但前降支部分有顿挫，诊断室速;心室初始激动速度(Vi) 与终末既定速度(Vt)之比，若Vi/Vt S的RS波，单相R波可伴有或不伴切迹,但切迹不能发生在R波升支， 尤其在R波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR型的室上速QRS波 形）。 V1或V2导联QRS波起始为r波，且r 40ms。 V1导联呈QS形且S波前支或顶部有切迹。 avR导联QRS波初始为R波；aVR中的QRS波必须以R波开始, 包括单相R波（带或不带切迹波）、Rsr波或R S的RS波。 II导联R波达峰时间（RWPT ） 50ms ; II导联R峰时

5、间（RWPT） 是指QRS波群起点至R波顶端垂直线的间距，即类本位曲折时间。标准: RWPT50ms 诊断为 VT, RWPT 1,2,3,4的特异性分别为22.2% , 60.8% , 96.1%及100%。汪文 娟等对30例预激性心动过速的研究中，3的特异性为100%, 2分的特 异度为76.7%。室速积分法与其他流程鉴别WCT的比较：Jastezabski等对786例 WCT的硏究中发现，室速积分法的准确性、敏感性均高于Brugada流 程,aVR流程和Pava流程z但特异性四者无明显差异。Jastezabski 等对670例涵盖预激性心动过速的WCT进行研究，室速积分法门的特 异性远远高于Brugada流程和aVR流程但与Steurer algorithm比较 无明显差别。汪文娟等硏究发现：积分n3分病例数为0，特异度为100%。 研究结果与Jastezabski等学者的报道相似。积分2分的特异度虽然只有 76.7%，但远远高于与Brugada.